劉丁瑋，張向敏，曾進強

（來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，廣西 來賓 546100）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見手術(shù)之一，多數(shù)患者在進行手術(shù)之后活動能力、疼痛的癥狀均得到改善，但這種手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長的特點，對患者造成的影響較大[1]。伴隨微創(chuàng)理念興起，微創(chuàng)小切口手術(shù)逐漸成為骨科治療的一條新路徑，其中微創(chuàng)手術(shù)中又包含多種入路方式，如前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，但后外側(cè)入路小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，切口較長，術(shù)中出血量較多，不利于患者術(shù)后恢復。而前外側(cè)入路小切口在在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，運用小切口，可減少手術(shù)帶來的傷害，減輕患者疼痛，有利于術(shù)后康復[2]。本研究旨在探討前外側(cè)入路小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對髖關(guān)節(jié)功能與骨代謝水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年7月來賓市人民醫(yī)院收治的268例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為此次研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（134例）和觀察組（134例）。對照組患者中男性75例，女性59例；年齡35～76歲，平均（59.53±8.74）歲；疾病類型：52例為新鮮股骨頸骨折，63例為股骨頭III期或者IV期壞死，14例為髖臼發(fā)育不良，5例為類風濕性關(guān)節(jié)炎。觀察組患者中男性76例，女性58例；年齡36～77歲，平均（59.68±8.82）歲；疾病類型：53例為新鮮股骨頸骨折，65例為股骨頭III期或者IV期壞死，14例為髖臼發(fā)育不良，2例為類風濕性關(guān)節(jié)炎。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并批準，且患者或家屬對本研究知情并同意。納入標準：參考《臨床診療指南： 骨科分冊》[3]中關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的診斷標準；均為初次全髖關(guān)節(jié)置換者；病因為股骨頭壞死、股骨骨折者等。排除標準：髖周條件、皮膚條件差者；原發(fā)下肢神經(jīng)和肌肉病變者；自身患免疫疾病者等。

1.2 方法 對照組患者實施后外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者的具體情況行腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉后，讓患者取側(cè)臥位，并且患側(cè)在上?；贾y屈膝45°，以大粗隆頂點為中點，沿股骨軸作一個長度為8～10 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌、內(nèi)旋關(guān)節(jié)，切斷外旋肌群與關(guān)節(jié)囊后處理關(guān)節(jié)、安裝人工關(guān)節(jié)，術(shù)后逐層關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，縫合臀部肌肉、臀肌筋膜、皮膚組織，常規(guī)留置引流管，保持負壓引流至無分泌物。觀察組患者采用前外側(cè)小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，讓患者取側(cè)位，髂前上棘外側(cè)2 cm作一長度為4～6 cm的切口，切線與股骨長軸呈30°，依次切開患者皮下組織、臀肌筋膜，將臀大肌進行鈍性分離，將闊筋膜張肌與臀中肌臀小肌向兩側(cè)拉開，顯露大粗隆與關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后將患肢內(nèi)旋，在小粗隆上方1～1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，充分顯露髖臼，打磨髖臼，植入假體，安放內(nèi)襯，股骨近端進行擴髓，試模，安裝假體柄與球頭。復位髖關(guān)節(jié)，患肢外旋內(nèi)收后伸顯股骨近端，測試各個方向滿意，清洗髖關(guān)節(jié)，置管引流，依次關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均進行抗感染、止痛處理，術(shù)后進行6個月的隨訪。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）[4]、Barthel指數(shù)（BI）[5]、關(guān)節(jié)活動度。其中Harris評分總分100分，分值越高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復越好；Barthel指數(shù)總分100分，分值越高，表明患者的日常生活活動能力恢復越好；采用通用量角器測量患者髖關(guān)節(jié)活動度。③對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）水平，分別采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離上層血清，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定。④對比兩組患者術(shù)后1個月并發(fā)癥情況，包括術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、術(shù)口血腫形成、股骨假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)對照組 134 88.94±2.11 315.89±12.78 16.18±4.11觀察組 134 82.26±2.34 286.58±10.63 13.56±3.67 t值 24.542 20.411 5.504 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動度 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動度均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

表2 兩組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能；BI評分：Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) Harris評分(分) BI評分(分) 關(guān)節(jié)活動度(°)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 134 58.35±4.19 71.96±4.29* 55.69±4.01 81.35±5.23* 10.11±1.25 12.65±1.56*觀察組 134 58.42±4.36 86.65±5.38* 55.85±4.65 92.36±6.45* 10.21±1.31 15.33±1.68*t值 0.134 24.713 0.302 15.348 0.639 13.532 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血清BGP、PINP、BAP水平 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清BGP、PINP、BAP水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清BGP、PINP、BALP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清BGP、PINP、BALP水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；PINP：Ⅰ型前膠原氨基端前肽；BAP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) BGP(μg/L) PINP(μg/L) BAP(U/L)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 134 6.12±1.38 7.48±1.26* 96.40±20.14 118.65±23.60* 58.65±9.62 75.20±11.34*觀察組 134 6.15±1.24 8.94±1.40* 95.96±21.32 145.76±24.38* 58.74±9.32 94.75±12.62*t值 0.187 8.973 0.174 9.249 0.078 13.339 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后1個月并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 結(jié)論

近幾年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷提高，在傳統(tǒng)的入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上形成了一種新的解剖位置入路方式，其中以后外側(cè)入路小切口和前外側(cè)入路小切口為主[6]。后外側(cè)入路小切口是對后外側(cè)入路的改良，但其手術(shù)切口較長，出血量較多，不利于患者術(shù)后恢復。

前外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可對髖關(guān)節(jié)起到保護的作用，通過股骨頸的前傾角，使前脫位更加方便，同時通過較小的切口，降低對患者肌肉與神經(jīng)傷害，此外前外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡量減少切斷肌肉，對外旋肌群具有一定的保護作用，能夠加快促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)外旋功能的恢復，便于患者提早進行日常生活訓練，改善生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后6個月觀察組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動度均顯著高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活能力，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

BAP作為成骨細胞活性的指示劑，其水平升高表明患者髖關(guān)節(jié)與其周圍成骨細胞的活躍程度；BGP作為一種非膠原蛋白，在骨基質(zhì)中具有重要作用，其水平升高可維持患者正常骨礦化；PINP由成骨細胞合成釋放，可反應(yīng)髖關(guān)節(jié)患者骨轉(zhuǎn)換的情況[8]。前外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過小切口最大程度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了手術(shù)造成的二次傷害，有利于術(shù)后骨結(jié)構(gòu)的形成，促進骨折愈合，從而有效改善骨代謝水平[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，觀察組患者血清BGP、PINP、BAP水平顯著高于對照組，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中運用前外側(cè)入路小切口，可改善患者骨代謝水平，促進骨折愈合。

綜上，前外側(cè)入路小切口用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可改善患者手術(shù)相關(guān)指標，提高髖關(guān)節(jié)功能，同時調(diào)節(jié)患者骨代謝水平，且安全性良好，值得臨床進一步推廣。