周 亮，涂建成

（張家港市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院）胃腸外科，江蘇 蘇州 215600）

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌，且隨著人們生活水平提高，生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的常規(guī)方法，主要包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡下輔助手術(shù)，其中腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)在腹腔鏡探頭指示下操作，不僅能夠達(dá)到開放式結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)效果，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，其用于治療結(jié)直腸癌的臨床效果與安全性已得到臨床的廣泛認(rèn)可[1]。本研究旨在探討開放手術(shù)和腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療對(duì)患者胃腸功能和癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原724（CA724）水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析張家港市第一人民醫(yī)院2016年4月至2020年4月收治的64例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組（39例）和傳統(tǒng)組（25例）。腹腔鏡組患者中男、女患者分別為21例、18例；年齡41～82歲，平均（64.68±8.49）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.59±0.82） cm；TNM 分期[2]：Ⅰ期 6 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。傳統(tǒng)組患者中男、女患者分別為14例、11例；年齡42～83歲，平均（65.35±9.34）歲；腫瘤直徑 2～5 cm，平均（3.38±0.74） cm；TNM 分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》[3]中結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查和術(shù)后病理確診者；單發(fā)腺癌者；存在相關(guān)手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往重大胃腸道或腹部手術(shù)史者；近期服用甾體抗炎藥、非甾體抗炎藥物或免疫抑制類藥物治療者等。

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、消毒、鋪巾等，并予以氣管插管全身麻醉，患者取平臥位或截石位，且術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則。腹腔鏡組：予以腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)。麻醉起效后，建立人工二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在15 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）左右。臍下作小切口，于右鎖骨中線和兩髂前上棘連線交點(diǎn)處穿刺12 mm套管針（Trocar）作為主操作孔，并于左右鎖骨中線平臍水平穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。隨后行全腹腔探查，明確腫瘤位置、大小、周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。在腹腔鏡下離斷腸段、系膜，隨后夾閉血管。清掃淋巴結(jié)，分離結(jié)腸系膜前后葉，并清掃系膜及其周邊區(qū)域淋巴結(jié)，消化道吻合重建，待恢復(fù)腸道連續(xù)性后沖洗盆腔、腹腔，縫合腹壁小切口。傳統(tǒng)組：行開腹全結(jié)直腸系膜切除術(shù)。麻醉起效后，根據(jù)腫瘤具體位置，取相應(yīng)腹部正中作切口，常規(guī)探查腹腔，同樣遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）或全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）腫瘤根治原則，行腸系膜血管根部的徹底淋巴結(jié)清掃及血管的結(jié)扎離斷，并行相應(yīng)區(qū)域的結(jié)直腸系膜切除，離斷腸管后并完成消化道的吻合重建，縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目情況及住院時(shí)間。②觀察并比較兩組患者胃腸道激素指標(biāo)（胃動(dòng)素、胃泌素）水平、術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，于術(shù)后7 d采集患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血漿，采用采用放射免疫法檢測(cè)血漿胃動(dòng)素、胃泌素水平。③腫瘤標(biāo)志物：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采集患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清CEA、CA199及CA724水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 腹腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚) 住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)組 25 115.15±33.71 198.95±36.25 10.65±4.24 15.65±3.68腹腔鏡組 39 151.30±35.95 120.85±40.62 9.27±3.16 9.98±3.02 t值 4.020 7.819 1.489 6.724 P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況 術(shù)后7 d腹腔鏡組患者血漿胃動(dòng)素、胃泌素水平顯著高于傳統(tǒng)組；術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者胃腸功能情況比較(±s)

表2 兩組患者胃腸功能情況比較(±s)

組別 例數(shù) 胃腸道激素指標(biāo)(pg/mL) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(d) 術(shù)后首次排氣時(shí)間(d)胃動(dòng)素 胃泌素傳統(tǒng)組 25 56.39±9.98 158.45±26.12 3.79±0.89 3.85±0.82腹腔鏡組 39 78.26±12.05 220.04±49.07 2.14±0.76 2.32±0.93 t值 7.558 5.763 7.923 6.717 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 血清CEA、CA199及CA724 術(shù)后7 d兩組患者血清CEA、CA199及CA724均較術(shù)前1 d顯著降低，且腹腔鏡組顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清CEA、CA199及CA724比較(±s)

表3 兩組患者血清CEA、CA199及CA724比較(±s)

注：與術(shù)前1 d比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原 ；CA199：糖類抗原 199 ；CA724：糖類抗原724。

組別 例數(shù)CEA(ng/mL) CA199(U/mL) CA724(U/mL)術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d傳統(tǒng)組 25 29.32±6.08 10.04±2.95* 50.15±12.48 25.05±9.04* 16.41±4.12 9.00±1.94*腹腔鏡組 39 28.05±5.91 6.56±2.31* 51.06±13.47 19.15±8.15* 15.36±4.93 5.61±1.99*t值 0.829 5.271 0.271 2.707 0.885 6.713 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

直腸系膜切除術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要方法，該術(shù)式是在距離腫瘤緣遠(yuǎn)端2 cm處行腸段切除及腸段吻合，并同期進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)病灶切除和淋巴結(jié)清除，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后情況較差[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌臨床治療中并取得了一定效果，本研究結(jié)果也可表明雖然腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，但手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，利于患者術(shù)后康復(fù)，安全性更高，患者更易接受。

胃腸激素是胃腸道管壁散在分泌細(xì)胞、胰腺的胰島細(xì)胞分泌的一類高效能生物活性物質(zhì)，其通過和神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同作用，調(diào)節(jié)消化器官分泌、運(yùn)動(dòng)及吸收，當(dāng)該類物質(zhì)分泌受外界因素影響而發(fā)生改變時(shí)，將導(dǎo)致胃腸功能異常[5]。近年來有研究認(rèn)為，直腸癌根治術(shù)會(huì)不同程度影響患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如手術(shù)操作對(duì)消化道的牽拉導(dǎo)致胃動(dòng)素及胃泌素分泌異常；或手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)間接抑制胃腸道功能，繼而間接影響胃動(dòng)素及胃泌素分泌[6]。結(jié)直腸癌根治術(shù)受手術(shù)操作影響對(duì)消化道產(chǎn)生直接牽拉作用及手術(shù)創(chuàng)傷等，進(jìn)一步導(dǎo)致胃動(dòng)素、胃泌素分泌異常，致使胃腸功能紊亂，而腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其手術(shù)視野清晰，不僅對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，且可最大限度避免組織牽拉，繼而降低對(duì)胃腸道損傷[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d腹腔鏡組患者血漿胃動(dòng)素及胃泌素水平均高于傳統(tǒng)組，且術(shù)后首次排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，提示了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)。CEA是一種可溶性多糖復(fù)合蛋白，最初從結(jié)腸腺癌組織中提取，故其被當(dāng)作作直腸癌的一種特異性腫瘤標(biāo)志物；CA199和CA724是一種黏液性糖蛋白，其在結(jié)直腸癌、胃癌等患者血清中含量明顯升高[8]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后7 d血清CEA、CA199、CA724水平均低于傳統(tǒng)組?？梢?，腹腔鏡手術(shù)治療能夠促進(jìn)結(jié)直腸癌患者血清腫瘤標(biāo)志物的清除，繼而促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。在本研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組腹腔鏡微創(chuàng)治療的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，這可能和醫(yī)生操作腹腔鏡手術(shù)的熟練程度有關(guān)。

綜上，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)用于結(jié)直腸癌治療雖手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較好，能夠有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得深入研究。