周寶華

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院心胸外科，福建 漳州 363000)

心臟瓣膜疾病是臨床常見的心臟病，且隨著人口老齡化加劇，心臟瓣膜疾病的發(fā)生率也越來(lái)越高[1]。臨床治療心臟瓣膜疾病多采取手術(shù)治療，以心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)能取得較好的治療療效，但術(shù)后為防止人工瓣膜周邊血栓形成，需要配合長(zhǎng)期抗凝治療。華法林是臨床常用的抗凝藥物，抗凝效果較好，但華法林使用的安全應(yīng)用范圍較窄，未合理控制劑量，易引發(fā)血栓、出血等并發(fā)癥，且長(zhǎng)期以華法林進(jìn)行抗凝治療，患者依從性較差，也易提高出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。本次研究以聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院2018年5月至2020年5月行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者80例為研究對(duì)象，評(píng)估不同強(qiáng)度華法林治療的抗凝效果，并以患者依從性為亞型，評(píng)估患者治療依從性對(duì)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院2018年5月至2020年5月行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)成功，接受術(shù)后華法林抗凝治療患者；患者或家屬對(duì)本次研究及臨床治療方案知情同意；患者年齡>18歲；CHADS2評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并較嚴(yán)重其他器官功能障礙，如腎功能、肝功能障礙等；合并抗凝禁忌證；既往接受華法林抗凝治療嚴(yán)重出血患者；合并精神疾病，或無(wú)溝通、交流及配合能力。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。參照組40例患者中，男22例，女18例，年齡20～68歲，平均(43.40±4.33)歲，8例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，9例行雙瓣置換術(shù)，11例行三尖瓣置換術(shù)，12例行二尖瓣置換術(shù)；觀察組40例患者中，男23例，女17例，年齡21～70歲，平均(43.51±4.29)歲，7例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，9例行雙瓣置換術(shù)，12例行三尖瓣置換術(shù)，12例行二尖瓣置換術(shù)。兩組一般資料無(wú)顯著差異。

1.2 方法

參照組給予標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林治療，于患者拔除氣管插管后3h觀察有無(wú)出血情況，無(wú)出血情況給予2.50mg華法林口服，治療過(guò)程中進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)檢測(cè)，將INR控制于2.0～3.0范圍，每日維持劑量1.25～5.00mg。

觀察組給予低強(qiáng)度華法林治療，于患者拔除氣管插管后3h觀察有無(wú)出血情況，無(wú)出血情況給予2.50mg華法林口服，治療過(guò)程中進(jìn)行INR檢測(cè)，根據(jù)INR檢測(cè)調(diào)整劑量，將INR控制于1.50～2.50范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組不同強(qiáng)度抗凝治療后出血率、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括嚴(yán)重出血、輕度出血、腦出血、腦血栓、靜脈血栓、心房血栓。

(2)對(duì)依從性好、依從性差患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中，依從性好評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：遵醫(yī)囑接受抗凝治療；依從性差評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：不遵醫(yī)囑接受抗凝治療。抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越大，出血風(fēng)險(xiǎn)越高，總分≥3分提示出血“高?！盵3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義表示為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗凝出血率比較

觀察組抗凝出血率2.50%(1/40)低于參照組20.00%(8/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.507，P<0.05。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 治療依從性對(duì)HAS-BLED評(píng)分影響

治療依從性好的患者共57例，HAS-BLED評(píng)分(2.01±0.08)分，治療依從性差的患者共23例，HAS-BLED評(píng)分(2.95±0.12)分，治療依從性好的患者HAS-BLED評(píng)分低于治療依從性差的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=23.495，P<0.05。

3 分析與討論

心臟瓣膜疾病的病因多樣，臨床發(fā)病率較高，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為呼吸困難、心慌、氣短、疲乏等，未及時(shí)采取治療可能并發(fā)急性肺水腫、心力衰竭等疾病，危害患者生命健康[4]。臨床治療心臟瓣膜疾病多采取手術(shù)治療措施，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)以人工心臟瓣膜代替心臟瓣膜功能，臨床治療療效較高，但術(shù)后存在人工心臟瓣膜周邊血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后需配合有效的抗凝治療[5]。華法林是臨床常用的抗凝藥物，以環(huán)氧化還原酶抑制維生素K還原，阻礙維生素K依賴型凝血因子合成，從而起到較好的抗凝效果[6]。

本次研究中比較標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林與低強(qiáng)度華法林在抗凝治療中的效果，結(jié)果指出，低強(qiáng)度華法林抗凝效果較好。低強(qiáng)度華法林應(yīng)用中，出血率較低，僅為2.50%，而標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林出血率較高，達(dá)20.00%。這提示低強(qiáng)度華法林在應(yīng)用中有利于降低術(shù)后出血發(fā)生率，抗凝效果較顯著。另外，本次研究中比較低強(qiáng)度華法林與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林抗凝治療中患者并發(fā)癥發(fā)生率，低強(qiáng)度華法林應(yīng)用下并發(fā)癥發(fā)生率較低，但受本次研究例數(shù)較少的影響，數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以出血率、并發(fā)癥比較，提示低強(qiáng)度華法林能夠起到較好的抗凝治療效果，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后可采用低強(qiáng)度華法林做抗凝治療。

同時(shí)，本次研究以患者治療依從性比較抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)，依從性好的患者在HAS-BLED評(píng)分上顯著低于依從性差的患者，這提示影響華法林抗凝治療效果的因素中，患者依從性可作為影響因素之一。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需保持終生抗凝治療，長(zhǎng)期的抗凝治療多伴隨嚴(yán)重程度不一的并發(fā)癥，如鼻出血、牙齦出血等并發(fā)癥情況，易造成患者治療依從性降低，從而造成出血風(fēng)險(xiǎn)的提高。為此，更需要在華法林治療中提高患者依從性，保持低強(qiáng)度華法林抗凝治療的同時(shí)，配合健康教育等方式，提高患者對(duì)抗凝治療重視性，增強(qiáng)患者依從性。例如，采取健康講座方式，以心臟瓣膜疾病、人工瓣膜置換術(shù)、術(shù)后血栓形成特點(diǎn)等，展開具體分析講解，提高患者對(duì)抗凝治療必要性的認(rèn)識(shí)，并配合臨床護(hù)理干預(yù)，減輕患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者抗凝治療依從性，從而降低抗凝治療中并發(fā)癥發(fā)生與出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。

總的來(lái)說(shuō)，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后采用華法林治療，在抗凝效果上較好，且需保持終生抗凝治療，臨床應(yīng)用華法林抗凝治療時(shí)，可選擇低強(qiáng)度華法林治療，降低患者出血率與出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，需配合健康教育等干預(yù)措施，提高患者對(duì)華法林抗凝治療的依從性，降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提高華法林抗凝治療安全性。