張義，楊勤，靳蓉，王菲，劉燕

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 病理學(xué)及病理生理學(xué)教研室，貴陽 550002；2.貴陽市婦幼保健院 兒童呼吸科，貴陽 550003)

支氣管哮喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，屬于慢性氣道炎癥反應(yīng)性疾病，在嬰幼兒和兒童中發(fā)病率均較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)小兒支氣管哮喘的發(fā)病率為0.50%～3.33%，且呈逐年上升趨勢(shì)，患兒常出現(xiàn)胸悶、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等癥狀，對(duì)患兒的身心健康危害極大，對(duì)家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)也有較大的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘患兒對(duì)外界環(huán)境可產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，Treg水平明顯異常[2]。國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)，Treg水平紊亂是支氣管哮喘發(fā)病的重要基礎(chǔ)，且其紊亂程度與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。特異性免疫治療可糾正支氣管哮喘患兒的免疫紊亂狀態(tài)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及肺功能損傷，在臨床中的應(yīng)用效果已得到認(rèn)可[4-5]，但該治療措施對(duì)支氣管哮喘患兒Treg水平及肺功能的影響報(bào)道尚少。鑒于此，本研究特篩選60例支氣管哮喘患兒設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)探討上述問題，以期為特異性免疫治療的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取貴陽市婦幼保健院、貴陽市兒童醫(yī)院呼吸哮喘專科2017年2月—2018年4月收治的60例支氣管哮喘患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組(30例/組)。試驗(yàn)組男性19例、女性11例，年齡(9.26±1.12)歲，病程(2.31±0.46)年，近1年急性加重次數(shù)(1.53±0.26)次。對(duì)照組男性17例、女性13例，年齡(9.25±1.10)歲，病程(2.29±0.45)年，近1年急性加重次數(shù)(1.57±0.25)次。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡<13歲，病程>1年，且近1年急性加重次數(shù)≥1次；(3)符合免疫治療適應(yīng)癥；(4)霧化吸入沙丁胺醇后可逆程度≥12%，或第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)>80%預(yù)估值；(5)粉塵螨和/或屋塵螨皮膚試驗(yàn)陽性，貓、狗、蟑螂類、真菌類、草類、樹類及花粉類皮膚試驗(yàn)陰性；(6)入選前4周內(nèi)未參加其他臨床研究；(7)本人能耐受，家屬均知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在神志精神障礙；(2)合并先天性心臟病；(3)伴有氣胸、活動(dòng)性肺結(jié)核、胸腔積液、傳染性鼻炎、鼻竇炎等；(4)有過敏性休克或不明原因濕疹；(5)曾經(jīng)接受過免疫治療；(6)近1個(gè)月內(nèi)因哮喘急性發(fā)作接受過急診治療。

1.3 方法(1)對(duì)照組給予基礎(chǔ)用藥治療，即非SIT方案。給予患兒吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑(購自葛蘭素史克公司)，劑量為丙酸氟替卡松100 μg/吸、沙美特羅50 μg/吸，2次/d，6個(gè)月后減量至1次/d，療程為1年。治療期間必要時(shí)給予β-受體阻滯劑。(2)試驗(yàn)組在基礎(chǔ)用藥治療的同時(shí)給予特異性免疫治療，在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上給予阿羅格螨變應(yīng)原注射液(購自默克雪蘭諾公司)，即SIT方案。在無菌條件下給藥，于患兒上臂遠(yuǎn)端1/3處皮下注射，初始劑量為1級(jí)濃度0.1 mL，之后逐漸增加劑量，每次增加0.1～0.2 mL，至第15周增加至最大劑量(3級(jí)濃度1.0 mL)，之后維持該劑量并延長(zhǎng)用藥時(shí)間間隔，直至每4～6周給藥1次，療程為1年。

1.4 觀察指標(biāo)(1)CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg、IL-10、TGF-β1變化的對(duì)比：分別于治療前和治療1年后抽取患兒上肘靜脈血5 mL，采用FACS檢測(cè)血清CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg水平，計(jì)算二者在CD4+中的比例，采用酶標(biāo)儀檢測(cè)血清IL-10、TGF-β1水平。(2)血清IgG4、特異性IgE(specific IgE，sIgE)水平變化的對(duì)比：分別于治療前和治療1年后采用西門子全自動(dòng)蛋白分析儀檢測(cè)IgG4水平，采用人總IgE定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)sIgE水平。(3)不同時(shí)刻肺功能指標(biāo)變化的對(duì)比：分別于治療前及治療3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后、1年后檢測(cè)FEV1、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、用力呼出50%肺活量的呼氣流量(50% of forced expiratory flow，F(xiàn)EF50)、用力呼出75%肺活量的呼氣流量(75% of forced expiratory flow，F(xiàn)EF75)、最大呼氣中期流量(maximal mid-expiratory flow，MMEF)，采用德國(guó)Jaeger公司肺功能儀(Master Screen)進(jìn)行檢測(cè)。(4)不同時(shí)刻呼出氣參數(shù)變化的對(duì)比：分別于治療前及治療3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后、1年后檢測(cè)呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)、肺泡呼出氣一氧化氮(concentration alveolar nitric oxide，CaNO)，正常范圍分別為5～25 ppb和<5 ppb，采用無錫尚沃納庫侖呼氣分析儀(Sunvou-CA2122)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg、IL-10、TGF-β1的變化治療1年后，試驗(yàn)組和對(duì)照組CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg、IL-10水平均升高(均P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)；治療1年后，試驗(yàn)組和對(duì)照組TGF-β1水平均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。(表1、圖1～4)

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg、IL-10、TGF-β1的變化

圖1 試驗(yàn)組治療前流式圖 圖2 對(duì)照組治療前流式圖

圖3 試驗(yàn)組治療后流式圖 圖4 對(duì)照組治療后流式圖

2.2 2組患兒治療前后血清IgG4、sIgE水平的變化治療1年后，試驗(yàn)組與對(duì)照組血清IgG4水平均升高(均P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)；治療1年后，試驗(yàn)組與對(duì)照組血清sIgE水平均下降(均P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。(表2)

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后血清IgG4、sIgE水平的變化

2.3 2組患兒治療前后肺功能指標(biāo)的變化肺功能指標(biāo)FEV1、PEF、FEF50、FEF75、MMEF的時(shí)間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；試驗(yàn)組與對(duì)照組上述指標(biāo)均隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸升高，除試驗(yàn)組治療9個(gè)月后與治療1年后均基本相近外(P>0.05)，本組內(nèi)其余每2個(gè)時(shí)刻間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組間FEV1、PEF、FEF50、FEF75、MMEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，試驗(yàn)組治療3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后、1年后各指標(biāo)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。(表3)

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后肺功能指標(biāo)的變化

表3(續(xù))

2.4 2組患兒治療前后呼出氣參數(shù)的變化呼出氣參數(shù)FeNO、CaNO的時(shí)間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；試驗(yàn)組和對(duì)照組上述指標(biāo)均隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，除試驗(yàn)組治療9個(gè)月后與治療1年后均基本相近外(P>0.05)，組內(nèi)其余每2個(gè)時(shí)刻間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組間FeNO、CaNO比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，試驗(yàn)組治療3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后、1年后2個(gè)指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05)。(表4)

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后呼出氣參數(shù)的變化

3 討論

目前，支氣管哮喘患兒的治療常采用糖皮質(zhì)激素吸入法，必要時(shí)配合應(yīng)用β-受體阻滯劑，這種治療方法雖有一定的作用，但綜合效果不佳[7]。再加上目前人們對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚淺，缺乏高效、特異性的治療方案。因此，臨床醫(yī)師需積極研究支氣管哮喘的病因和機(jī)制，探討理想的治療方案，其意義重大。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在支氣管哮喘發(fā)病過程中，IgE結(jié)合嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞導(dǎo)致 Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng)，且Th1/Th2失衡是該病發(fā)生的重要機(jī)制，Th1/Th2失衡導(dǎo)致Th2活性增強(qiáng)，使促IgE生成的因子增加，最終引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)[8-9]。但另有報(bào)道指出，Th1并不能有效抑制Th2激活導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，反而會(huì)加重炎癥反應(yīng)[10]。有證據(jù)顯示，Treg水平紊亂也參與了支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)展，且也可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響肺通氣與換氣功能[11]。本研究就從Treg著手，重點(diǎn)探討特異性免疫治療在改善支氣管哮喘患兒Treg水平和肺功能上是否具有良好的作用。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療1年后CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg、IL-10、IgG4水平均升高，血清TGF-β1、sIgE水平均降低，且試驗(yàn)組治療1年后Treg和IL-10水平均高于對(duì)照組，提示特異性免疫治療可改善支氣管哮喘患兒Treg水平，控制炎癥反應(yīng)，其作用明顯優(yōu)于常規(guī)基礎(chǔ)治療。Treg具有免疫抑制功能，可抑制自身抗原的免疫反應(yīng)，還可調(diào)控其他免疫細(xì)胞的活動(dòng)，在多種免疫性疾病中呈紊亂狀態(tài)。CD4+CD25+Treg屬于自然Treg，而CD4+CD25highT細(xì)胞是CD25高表達(dá)的CD4+T細(xì)胞亞群，主要是Treg的亞群，具有免疫抑制功能，可下調(diào)機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)抗原的反應(yīng)性。CD4+CD25highCDl27lowTreg是CD4+Treg的亞群，可抑制因過敏而導(dǎo)致的CD4+CD25-T細(xì)胞增殖，其成熟過程受到抑制很可能是支氣管哮喘發(fā)生和發(fā)展的重要原因。IL-10是機(jī)體重要的免疫調(diào)節(jié)因子，可抑制炎癥反應(yīng)，還可誘導(dǎo)免疫耐受，Treg必須依賴IL-10及其相關(guān)因子才能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。TGF-β1屬于TGF-β中的一種，可參與氣道炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答。此外，血清IgG4和sIgE水平紊亂也參與支氣管哮喘的發(fā)生和發(fā)展，其作用在既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道中均得到證實(shí)[12-14]。因此，對(duì)支氣管哮喘患兒應(yīng)積極采取有效措施提高CD4+CD25highT細(xì)胞、CD4+CD25highCDl27lowTreg、IL-10、IgG4水平，控制TGF-β1、sIgE水平。特異性免疫治療過程是讓患者從低劑量開始接觸變應(yīng)原藥物，而后逐漸增加劑量直至維持用藥，持續(xù)足夠的療程，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生變應(yīng)原耐受，當(dāng)患者再次接觸此變應(yīng)原時(shí)，可顯著減輕甚至完全控制過敏癥狀[15]。對(duì)支氣管哮喘患兒進(jìn)行特異性免疫治療，可緩解癥狀，避免哮喘急性發(fā)作，還可避免新發(fā)變態(tài)反應(yīng)。結(jié)合上述分析和本研究結(jié)果可知，特異性免疫治療很可能是通過改善支氣管哮喘患兒Treg水平、調(diào)節(jié)血清IgG4和sIgE水平、控制炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮作用的。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組肺功能指標(biāo)、呼出氣參數(shù)均隨時(shí)間的延長(zhǎng)得到顯著改善，其中試驗(yàn)組治療9個(gè)月后與治療1年后水平基本相近且均接近正常水平，試驗(yàn)組治療3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后和1年后肺功能指標(biāo)、呼出氣參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，提示特異性免疫治療對(duì)支氣管哮喘患兒肺部通氣和換氣功能具有顯著的改善作用。肺功能損傷是支氣管哮喘常見的也是最為重要的臨床特征，控制其肺功能損傷程度，改善肺部通氣和換氣功能已經(jīng)成為支氣管哮喘治療的重要任務(wù)[16]。特異性免疫治療可減輕支氣管哮喘患兒的病情，避免變應(yīng)原所致的過敏癥狀，從而有助于改善肺功能和呼出氣參數(shù)[17]。由本研究結(jié)果推測(cè)，對(duì)支氣管哮喘患兒進(jìn)行特異性免疫治療，很可能是通過改善Treg水平、調(diào)節(jié)血清IgG4和sIgE水平、控制炎癥反應(yīng)等途徑減輕肺功能損傷，增強(qiáng)肺通氣和換氣功能的。

綜上所述，建議對(duì)支氣管哮喘患兒在實(shí)施基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予特異性免疫治療，這不僅可以改善患兒Treg水平，調(diào)節(jié)血清IgG4和sIgE水平，控制炎癥反應(yīng)，還可以減輕肺損傷，提高肺功能指標(biāo)FEV1、PEF、FEF50、FEF75、MMEF水平，控制呼出氣參數(shù)FeNO、CaNO，值得臨床推廣。