符育群，陳菊

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院 腎病風濕科，?？?570208)

IgA腎病是臨床最常見的原發(fā)性腎小球疾病，患者腎系膜區(qū)組織明顯增生并伴有彌漫性IgA沉淀，主要臨床表現為反復發(fā)作性血尿，還可伴有不同程度的蛋白尿，可引發(fā)高血壓、腎功能不全等，最終導致患者腎臟嚴重受損進入終末期腎功能衰竭階段[1-3]。因此，IgA腎病的治療一直是臨床關注的重點。雷公藤多苷是一種植物類免疫抑制劑，已廣泛應用于各種腎臟疾病的治療，但治療效果仍不夠理想[4-5]。嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil， MMF)是一種新型免疫抑制劑，在腎移植抗排斥反應中效果較好，也可應用于IgA腎病治療，但目前文獻報道尚存在較大爭議[6]。本研究聯(lián)合MMF和雷公藤多苷治療IgA腎病患者，結果顯示，該方法具有改善患者尿蛋白、血清蛋白、血脂、體液免疫指標和腎功能指標的作用，療效較好且不良反應發(fā)生率低，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院2017年3月至2019年4月收治的124例IgA腎病患者為研究對象，隨機分為對照組62例和觀察組62例。納入標準：(1)兩組患者年齡均>18歲，滿足IgA 腎病診斷標準，即腎臟病理檢查呈彌漫性系膜增生或局灶性節(jié)段性增生性腎小球腎炎；(2)免疫熒光檢測示系膜區(qū)IgA或IgA的免疫復合物沉積；(3)患者具有良好的溝通能力，愿意配合研究。排除標準：(1)患者合并有自身免疫性疾?。?2)患者合并其他臟器嚴重疾??；(3)患者存在精神障礙；(4)對該研究中所用藥物過敏者。兩組患者的一般資料無顯著差異，具有可比性(表1)。本研究已獲得該院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均知悉研究基本過程并簽署知情同意書。

1.2 方法對照組給予雷公藤多苷片(上海復旦復華藥業(yè)有限公司)口服治療，20 mg/次，3次/d；觀察組在對照組基礎上給予MMF片(杭州中美華東制藥有限公司)口服治療，初始劑量為1 g/次，2次/d，治療12周后，將劑量調整至1.5 g/次，2次/d，6個月后，將劑量調整至0.5 g/次，2次/d。同時給予兩組患者潑尼松和纈沙坦治療。治療過程中密切觀察患者病情，記錄各項指標。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標以兩組患者尿蛋白、血清蛋白、血脂、體液免疫指標、腎功能指標、療效及不良反應為觀察指標。

尿蛋白、血清蛋白、血脂及腎功能指標均由該院檢驗科采用全自動分析儀分析，檢測樣本為患者清晨尿液和空腹血清。血脂指標包括血清總膽固醇(total cholesterol， TC)和甘油三酯(triglyceride， TG)。體液免疫指標包括血清補體C3和IgA， 均采用免疫比濁法檢測(試劑盒購自上海榮盛生物藥業(yè)有限公司)。腎功能指標包括血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、尿酸及血肌酐。

療效評估：反復測定尿蛋白均為陰性，且24 h尿蛋白(24-hour urine protein， 24 h UP)≤0.2 g，血清蛋白正常或接近正常，腎功能指標恢復正常，腎病綜合征消失歸為完全緩解；反復測定顯示24 h UP<1.0 g，血清蛋白水平顯著升高，腎功能指標恢復正?；蚪咏w為顯著緩解；反復測定顯示24 h UP<3.0 g，血清蛋白與腎功能指標均好轉歸為部分緩解；患者各項指標無明顯變化，甚至更嚴重者歸為無效。完全緩解、顯著緩解、部分緩解均歸為有效。

有效率=有效患者例數/患者總例數×100%

不良反應包括惡心、嘔吐、腹脹等[2，7]。

2 結果

2.1 兩組患者尿蛋白與血清蛋白含量比較治療前，觀察組尿蛋白和血清蛋白水平[(6.68±3.17) g/L， (22.24±4.18) g/L]與對照組[(6.64±3.08) g/L， (23.01±4.20) g/L]相比無顯著差異(均P>0.05)；治療后3個月，兩組研究對象的尿蛋白和血清蛋白水平有所改善(有P<0.05)， 觀察組尿蛋白和血清蛋白水平[(2.12±1.23) g/L，(34.08±4.72) g/L]與對照組[(4.46±2.38) g/L， (22.54±4.61) g/L]相比差異顯著(均P<0.05)。(表2)

表2 兩組患者尿蛋白與血清蛋白含量比較

2.2 兩組患者血脂與體液免疫指標比較治療前，觀察組血清TC、TG及C3、IgA水平[(5.18±1.38) mmol/L、(1.59±0.93) mmol/L、(35.28±3.56) g/L、(88.35±8.26) g/L]與對照組[(5.12±1.23) mmol/L、(1.57±0.94) mmol/L、(35.14±3.62) g/L、(87.54±8.31) g/L]相比無顯著差異(均P>0.05)；治療后6個月，兩組研究對象的血脂或體液免疫指標有所改善(有P<0.05)，觀察組血清TC、TG及C3、IgA水平[(4.03±1.02) mmol/L、(1.12±0.78) mmol/L、(5.72±0.53) g/L、(31.06±3.28) g/L]與對照組[(5.04±1.16) mmol/L、 (1.48±0.91) mmol/L、(17.48±1.68) g/L、(52.37±5.51) g/L]相比顯著降低(均P<0.05)。(表3)

表3 兩組患者血脂及體液免疫指標比較

2.3 兩組患者腎功能指標比較治療前，觀察組BUN、尿酸、血肌酐水平[(9.27±1.85) mmol/L、(408.21±11.63) mmol/L、(101.62±11.23) μmol/L]與對照組[(9.25±1.87) mmol/L、(408.53±13.17) mmol/L、(101.15±11.03) μmol/L]相比無顯著差異(均P>0.05)；治療后6個月，兩組研究對象的腎功能指標有所改善(有P<0.05)，觀察組BUN、尿酸、血肌酐水平[(7.21±1.65) mmol/L、(397.62±12.17) mmol/L、(81.07±11.23) μmol/L]與對照組[(8.16±1.71) mmol/L、(409.11±12.79) mmol/L、(96.83±10.92) μmol/L]相比差異顯著(均P<0.05)。(表4)

表4 兩組患者腎功能指標比較

2.4 兩組患者的療效比較觀察組治療有效率為96.77%，對照組為85.48%，兩組差異顯著(P<0.05， 表5)。

表5 兩組患者的療效比較

2.5 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較治療6個月后，觀察組有3例出現腹脹，2例出現惡心，不良反應發(fā)生率為8.06%；對照組有2例出現腹脹，2例出現惡心，不良反應發(fā)生率為6.45%；兩組差異不顯著(χ2=0.120 ，P=0.729， 表6)。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

IgA腎病是國內發(fā)病率最高的腎小球疾病，患者主要表現為肉眼或鏡下血尿，可伴有蛋白尿[6，8]。1968年Berger和Hing Lais首次采用電子顯微鏡檢查樣本后確診了此病，其診斷主要依賴于病理檢查，典型表現為腎小球系膜區(qū)存在IgA沉淀[9-11]。高達1/4的患者發(fā)病20年后會發(fā)展為終末期腎病，因此如何減緩患者病情發(fā)展是臨床關注的重點[12-13]。目前，臨床治療IgA腎病最常用的藥物是雷公藤多苷，該藥提取自衛(wèi)矛科植物雷公藤的根部，屬于重要制劑，具有多種免疫抑制和抑炎作用，且該藥對靜息狀態(tài)的免疫細胞作用較弱[14-15]。MMF是一種新型免疫抑制劑，其主要成分是霉酚酸，高度選擇性地抑制T細胞、B細胞作用，同時可抑制內皮細胞黏附分子的表達，降低炎癥反應水平；還可抑制平滑肌細胞增殖， 結締組織增生，并抑制巨噬細胞及高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)在血管壁的聚集沉積，降低腎臟受損程度,現逐漸應用于多種免疫性疾病[2，16]。

本研究對中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院IgA腎病患者進行了MMF聯(lián)合雷公藤多苷的治療。結果顯示，觀察組治療后尿蛋白、血清蛋白與對照組相比差異顯著(均P<0.05)，提示MMF改善了患者血清蛋白及尿蛋白水平，可能與其高度選擇性的免疫抑制作用有關。觀察組治療后血清TC、TG水平與對照組相比顯著降低(均P<0.05)，提示MMF有助于降低患者血脂水平，這與其他文獻報道觀點相一致[7]。觀察組腎功能指標顯著好于對照組，提示MMF聯(lián)合雷公藤多苷治療可以更好地促進患者腎功能恢復，可能是因為二者聯(lián)合使用更好地起到了免疫抑制作用，改善患者血清蛋白含量及血脂水平，從而降低疾病引起的腎臟損害。觀察組治療效果顯著好于對照組(P<0.05)，兩組不良反應發(fā)生率無明顯差異，提示MMF聯(lián)合雷公藤多苷在治療IgA腎病中效果顯著。本研究中MMF聯(lián)合雷公藤多苷在IgA腎病治療中效果好于單獨使用雷公藤多苷，與其他文獻報道相似[6，16]，但在數據上存在一定差異，原因可能與樣本個體差異、評價指標不同等有關。本研究為該院IgA腎病的治療提供了一定參考，但是研究樣本量較小，研究深度尚需加強，以為臨床提供更多可靠的依據。

綜上所述，MMF聯(lián)合雷公藤多苷在治療IgA腎病患者中具有改善其尿蛋白、血清蛋白、血脂、體液免疫及腎功能指標的作用，療效較好且不良反應發(fā)生率低。