張瑩 左右君 解家平 張?jiān)绿m

河南省人民醫(yī)院康復(fù)科，鄭州 450000

我國老齡化步伐逐漸加快，各大醫(yī)院收治的老年患者逐漸增多。老年人由于受身體機(jī)能退化、自理能力缺失 、認(rèn)知功能受損以及疾病等因素的影響，吞咽功能下降〔1-2〕。吞咽功能障礙是指患者不能將水、食物安全有效的送入胃內(nèi)的過程。老年患者是吞咽功能障礙的高發(fā)人群。吞咽功能障礙會(huì)直接影響患者的進(jìn)食，影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，還可導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、噎食、嗆咳等誤吸的發(fā)生，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。有研究報(bào)道〔4〕，年齡與誤吸的發(fā)生頻率呈正相關(guān)。因此，加強(qiáng)對(duì)老年患者的后吞咽功能的評(píng)估，并給予護(hù)理干預(yù)十分重要。本文選取該科室2018年2月至2019年2月收治的130例老年患者為研究對(duì)象，探討吞咽功能評(píng)估聯(lián)合早期護(hù)理干預(yù)對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)入院時(shí)間分為實(shí)施前(2018年2至2018年7月)給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)施后(2018年8月至2019年2月)給予吞咽功能評(píng)估聯(lián)合早期護(hù)理干預(yù)，各65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均自愿參與研究，知曉研究目的；②年齡≥60歲，能經(jīng)口進(jìn)食、未留置胃管；③病情穩(wěn)定、生命體征正常，能夠配合吞咽功能評(píng)定；排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道腫瘤，并發(fā)心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②既往有或并存有影響吞咽功能的其他疾??；③精神障礙、聾啞患者及感覺性失語患者。實(shí)施前：男34例，女31例；年齡60～81歲，平均(69.24±15.21)歲；患1種疾病者14例，患2種疾病者30例，患3種疾病者21例。實(shí)施后：男35例，女30例；年齡60～80歲，平均(69.05±15.42)歲；患1種疾病者15例，患2種疾病者31例，患3種疾病者19例。以上患者所患疾病為高血壓、腦梗死、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等內(nèi)科疾病。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院期間接受的治療方法均衡，實(shí)施前住院期間采用常規(guī)護(hù)理，給予入院指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、安全進(jìn)食指導(dǎo)(向患者及其家屬說明誤吸的危險(xiǎn)性，給予預(yù)防方法的指導(dǎo))、喂食護(hù)理等。實(shí)施后在實(shí)施前的基礎(chǔ)上加強(qiáng)吞咽功能評(píng)估，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果在入院早期給予相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1吞咽功能評(píng)估 由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士于老年患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，主要方法為洼田氏飲水試驗(yàn)法〔5〕，具體內(nèi)容如下：讓患者在端坐的情況下口服溫開水30 ml，由兩名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師或以上職稱的人員確定。根據(jù)測定結(jié)果分為Ⅰ級(jí)：一次性飲用完30 ml水，無嗆咳；Ⅱ級(jí)：兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)：一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：嗆咳發(fā)生多次，難以全部飲完。其中Ⅲ級(jí)及以上判定為出現(xiàn)吞咽困難。根據(jù)老年患者誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采用分級(jí)誤吸預(yù)防策略。

1.2.2早期護(hù)理干預(yù) (1)分級(jí)護(hù)理：①對(duì)于Ⅰ級(jí)的患者，可以經(jīng)口安全進(jìn)食。②Ⅱ級(jí)的患者給予適時(shí)監(jiān)督，評(píng)估飲食行為，糾正進(jìn)食時(shí)聊天、看電視、思索問題以及進(jìn)食時(shí)間過長、進(jìn)食后立即躺平等不良習(xí)慣；指導(dǎo)患者正確、有效的咳嗽方法。③Ⅲ級(jí)的患者加強(qiáng)監(jiān)督：在Ⅱ級(jí)患者的基礎(chǔ)上做好進(jìn)食前準(zhǔn)備，告知患者要有一個(gè)愉快的就餐心情，就餐時(shí)注意力集中。就餐體位選擇端坐位(體力不支者可采用半臥位)，食物以濃流質(zhì)、半固體為主，如混沌、稠菜粥、豆腐腦等〔6〕；進(jìn)食量控制在20 ml/口，細(xì)嚼慢咽。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練(舌、口腔肌肉訓(xùn)練)和攝食訓(xùn)練。④Ⅳ級(jí)的患者嚴(yán)密監(jiān)督：在Ⅱ級(jí)患者的基礎(chǔ)上在考慮患者飲食喜好、平衡膳食的基礎(chǔ)上，將食物做成糊狀以利于進(jìn)食。采用邊緣鈍、匙面小而淺的勺，采用有 切口或待吸管的杯子等特殊進(jìn)食用具。進(jìn)食量控制在10 ml/口，細(xì)嚼慢咽。指導(dǎo)患者采用低頭吐艷、側(cè)方吞咽、頭頸部旋轉(zhuǎn)等輔助吞咽技巧〔7〕。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練(冷刺激、空吞咽動(dòng)作及舌、口腔肌肉訓(xùn)練〔8〕)和攝食訓(xùn)練。⑤Ⅴ級(jí)患者實(shí)時(shí)監(jiān)督，慎重決定是否采取經(jīng)口進(jìn)食。在旁人指導(dǎo)下進(jìn)行自行進(jìn)食，必要時(shí)輔助喂食，食物選取半流質(zhì)，進(jìn)食量控制在5 ml/口；做好進(jìn)食記錄，包括進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、種類、無誤嗆咳、噎食等發(fā)生；床邊備好吸痰器，出現(xiàn)進(jìn)食意外時(shí)，重新評(píng)估是否能夠經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)于不能進(jìn)口進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)，以減少營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。(2)強(qiáng)化健康教育：加強(qiáng)老年患者吞咽功能障礙的健康教育，鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理，共同防護(hù)。向患者及其家屬講解吞咽功能障礙發(fā)生的機(jī)制、危險(xiǎn)因素以及危害性等〔9〕，引起思想上的重視。進(jìn)食時(shí)選擇合理的進(jìn)食體位，盡量選擇坐位，不能坐起對(duì)患者采用半臥位。告知家屬盡量讓患者自主進(jìn)食以減少進(jìn)食依賴，保持進(jìn)餐環(huán)境整潔、舒適，患者進(jìn)餐過程中盡量減少交流，且盡量在進(jìn)食時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。(3)筆者認(rèn)為還應(yīng)該多關(guān)注老年患者的牙齒健康水平，有研究報(bào)道〔10〕，牙齒缺失(≥6顆)是吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。牙齒缺失(≥6顆)會(huì)增加患者的進(jìn)食難度。對(duì)于牙列缺失的患者建議采用固定義齒、種植義齒等。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)口腔衛(wèi)生的宣教，強(qiáng)調(diào)早晚刷牙、飯后漱口的重要性，教會(huì)患者正確的刷牙方法(巴氏刷牙法、溫水)。對(duì)于長期抽煙的患者建議每3個(gè)月洗牙1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1誤吸的發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間誤吸(吸入性肺炎、嗆咳、噎食、窒息)的發(fā)生率。其中吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為(符合以下條件中的任意2項(xiàng)即可判定)： 中性粒細(xì)胞或白細(xì)胞綜述升高；咳膿痰或痰量明顯增多；雙肺出現(xiàn)肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；胸部X線片有肺紋理改變或新發(fā)病灶；有明顯的誤吸史；發(fā)熱(體溫≥37.5℃)。

1.3.2護(hù)理滿意度 采用我科室自制的《住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷》對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括入院介紹、住院體驗(yàn)、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理安全、健康指導(dǎo)、總體滿意度6個(gè)方面，每個(gè)方面為滿意、一般、不滿意三個(gè)等級(jí)，計(jì)分1、3、5分 ，評(píng)分越高，該方面的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后患者誤吸情況的發(fā)生比較

實(shí)施后患者吸入性肺炎、嗆咳、噎食等誤吸的總發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)施前后患者誤吸情況的發(fā)生比較〔n(%)〕

2.2 實(shí)施前后患者護(hù)理滿意度比較

實(shí)施后患者在護(hù)理安全、住院體驗(yàn)、護(hù)理技術(shù)、健康指導(dǎo)、總體滿意度方面均高于實(shí)施前(P<0.05)。實(shí)施前后在入院介紹方面的滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 實(shí)施前后患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

吞咽功能障礙可導(dǎo)致誤吸、體質(zhì)量下降、脫水等并發(fā)癥，其中誤吸是最嚴(yán)重且致命的癥狀。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道〔11〕，吞咽功能障礙者誤吸的發(fā)生率高達(dá)43%～54%。誤吸是老年人常見的臨床問題之一〔12〕，近年來，由于吞咽功能障礙引發(fā)的誤吸現(xiàn)象日益受到臨床關(guān)注。研究表明〔13〕，早期診斷吞咽功能障礙和篩查誤吸能夠有效降低吸入性肺炎的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估能夠間接反應(yīng)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外對(duì)誤吸的診治研究方法較多，但尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別大多依靠檢驗(yàn)分析，通過患者的誤吸史、嗆咳、易導(dǎo)致誤吸的疾病等來診斷，但由于患者的個(gè)體差異性大，其存在缺乏客觀性、準(zhǔn)確度低的缺點(diǎn)。洼田飲水試驗(yàn)是日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)估吞咽功能的試驗(yàn)方法，其分級(jí)明確清除，是目前臨床應(yīng)用最廣的吞咽功能的診斷方法，具有可重復(fù)、簡單、簡便、易于掌握的特點(diǎn)。

該科室自2018年8月以來在老年患者入院24 h內(nèi)采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行誤吸篩查和吞咽障礙診斷(實(shí)施后)，并根據(jù)患者吞咽功能的情況給予早期分級(jí)護(hù)理。通過與常規(guī)護(hù)理(實(shí)施前)的結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后患者誤吸的發(fā)生率顯著低于實(shí)施前。這提示吞咽功能評(píng)估聯(lián)合早期護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防誤吸的發(fā)生。實(shí)施前患者中誤吸的發(fā)生率為12.31%，與既往的研究報(bào)道結(jié)果基本一致〔14〕。吞咽是一個(gè)較為復(fù)雜的生理反射過程，需要大腦皮質(zhì)以及皮質(zhì)下高級(jí)神經(jīng)的參與。而患者隨著年齡的增長，喉咽功能和食管功能異常及結(jié)構(gòu)性病變，吞咽反射功能失調(diào)，神經(jīng)末梢感受器的敏感性逐漸下降，動(dòng)作緩慢，影響了吞咽功能的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)。在老年人群中出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)病率可高達(dá)60.0%。對(duì)存在吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的患者提早進(jìn)行干預(yù)，是預(yù)防誤吸的有效方法。吞咽功能評(píng)估于患者入院后24 h完成，有效完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，提高了護(hù)士的責(zé)任心和家屬的重視程度。針對(duì)不同吞咽等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予分級(jí)護(hù)理，如食物的選擇、餐具的選擇、用餐體位的選擇等，使護(hù)理人員在預(yù)防誤吸時(shí)有據(jù)可依，避免的常規(guī)護(hù)理的隨意性和盲目性，做到有據(jù)可依，體現(xiàn)了誤吸預(yù)防的科學(xué)性、實(shí)用性和個(gè)體化。同時(shí)在基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，提高吞咽功能恢復(fù)的效果。以上措施的實(shí)施最大限度地預(yù)防了誤吸的發(fā)生。提高家屬對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)及護(hù)理能力也是預(yù)防誤吸發(fā)生的重要措施〔15〕。在早期護(hù)理干預(yù)中，充分重視家屬在老年患者護(hù)理過程中的作用，加強(qiáng)健康教育，鼓勵(lì)其參與患者預(yù)防誤吸的護(hù)理，這不僅起到了監(jiān)督效果，有效防范和觀察無癥狀誤吸的發(fā)生，而且也增加了護(hù)患之間的溝通、聯(lián)系，密切了護(hù)患關(guān)系。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施后護(hù)理滿意度顯著高于實(shí)施前。這與吞咽功能評(píng)估聯(lián)合早期護(hù)理干預(yù)有效預(yù)防了誤吸的發(fā)生，同時(shí)增加了患者及其家屬 的信任程度有關(guān)。

綜上所述，吞咽功能評(píng)估聯(lián)合早期護(hù)理干預(yù)能夠減少老年患者誤吸的發(fā)生，保證老年人的飲食安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突