吳清 李裕淑

德州市第二人民醫(yī)院 253000

據(jù)有關(guān)報(bào)道〔1〕，近年來國內(nèi)外顱腦損傷的發(fā)病率約為0.24%左右，且由于交通事故導(dǎo)致的顱腦損傷高達(dá)70%左右，另外包括重?fù)艏案呖諌嬄鋫Φ?，這也是導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡的主要原因〔2〕。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，顱腦損傷患者的致殘及致死率均呈下降趨勢，但顱腦損傷所導(dǎo)致的精神障礙仍沒有十分有效的治療方法〔3-4〕。精神障礙是指大腦功能活動由于機(jī)能紊亂而導(dǎo)致的障礙，包括認(rèn)知障礙、情緒、行為和精神活動等〔5〕。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示〔6〕，精神障礙主要發(fā)生于顱腦損傷型患者，其主要表現(xiàn)為智力障礙、癡呆、易激惹、冷漠、反應(yīng)遲鈍等，不但影響了患者自身的生活質(zhì)量，也會給其家庭包括社會都造成沉重的負(fù)擔(dān)。本研究對我院收治急性腦顱損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其影響相關(guān)因素與護(hù)理措施之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2015年12月至2019年2月在該院收治的188例急性顱腦損傷患者的臨床資料，包括傷情鑒定、傷殘?jiān)u定及法醫(yī)精神病鑒定資料。診斷均符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》2019最新鑒定標(biāo)準(zhǔn)；臨床鑒定呈現(xiàn)陽性，CT及MRI顯示在顳葉或額葉部位有損傷患者；排除精神障礙史及家族精神病史患者；年齡20～70歲，平均(43.9±7.3)歲；患者知情本研究，并簽訂知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1數(shù)據(jù)采集 分析急性顱腦損傷患者臨床資料，同時(shí)調(diào)查患者一般資料情況，包括：性別、年齡、職業(yè)、文化程度、智商(IQ)、損傷方式、損傷部位、損傷類型、損傷程度、顱內(nèi)感染、合并損傷及評定時(shí)限。

1.2.2早期精神障礙例數(shù)及類型 統(tǒng)計(jì)本研究中急性顱腦損傷患者發(fā)生早期精神障礙例數(shù)及類型見表1。

表1 188例急性顱腦損傷患者中早期精神障礙類型〔n(%)〕

1.3 研究方法與護(hù)理措施

根據(jù)急性顱腦損傷患者的相關(guān)影響因素及其損傷程度染程度制定相應(yīng)的護(hù)理措施。如加強(qiáng)顱內(nèi)感染等不良并發(fā)癥的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)不良癥狀及時(shí)進(jìn)行治療；針對患者損傷程度合理預(yù)防性使用抗精神病類藥物，使用過程中需注意患者不良反應(yīng)，以防止患者病情加重；針對患者損傷部位及損傷程度進(jìn)行針對性護(hù)理，如對聽力損傷患者提供助聽器；對視力損傷患者提供眼藥水或眼鏡；對睡眠障礙患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物等；對急性顱腦損傷發(fā)生早期精神障礙患者的評估應(yīng)分期分次進(jìn)行評定。

1.4 顱內(nèi)損傷評定及精神障礙評定

1.4.1顱腦損傷 顱腦損傷程度由患者創(chuàng)傷后的昏迷時(shí)間、生命體征以及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征等進(jìn)行評定。采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)，根據(jù)昏迷時(shí)間將頭顱腦外傷的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度三級，意識障礙<20 min，13～15分為輕度；意識障礙20 min～6 h，9～12分為中度；意識障礙>6 h，3～8分為重度。

1.4.2精神障礙 由于目前尚無無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和界限，參考最新版《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》、《中國殘疾人實(shí)用評定標(biāo)準(zhǔn)》及《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評估患者精神障礙程度，評定時(shí)需盡量避免實(shí)際操作過程中的人為干擾因素，如有異議需由相關(guān)專家會議討論，至意見一致為最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用〔n(%)〕表示，行χ2檢驗(yàn)。將有意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性顱腦損傷患者發(fā)生早期精神障礙的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，智商(IQ)、使用精神類藥物、損傷部位、損傷類型、損傷程度、顱內(nèi)感染及評定時(shí)限為發(fā)生精神障礙的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性顱腦損傷患者發(fā)生早期精神障礙的單因素分析

2.2 急性顱腦損傷患者發(fā)生早期精神障礙的多因素分析

將急性顱腦損傷患者是否發(fā)生精神障礙作為因變量，將影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表3。多因素分析結(jié)果顯示，患者是否預(yù)防性使用精神類藥物、損傷部位、損傷程度、顱內(nèi)感染及評定時(shí)限為影響急性顱腦患者是否發(fā)生精神障礙的獨(dú)立影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表3 影響因素賦值標(biāo)準(zhǔn)

表4 急性顱腦損傷患者發(fā)生早期精神障礙的多因素分析

3 討論

隨著機(jī)械化與生活水平的不斷進(jìn)步，因交通事故所導(dǎo)致的顱腦損傷事件也呈上升趨勢〔7〕，手術(shù)治療雖然可以從生理上治愈顱腦損傷患者，但精神障礙所引起的不良事件也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者們的關(guān)注〔8〕。其中，國內(nèi)有部分報(bào)道顱腦損傷所導(dǎo)致的精神障礙的發(fā)病率為46.3%～60.7%〔9〕，對患者及其家庭與社會都造成了十分不良的影響。有關(guān)文獻(xiàn)顯示〔10〕，顱腦損傷引起的精神障礙主要為急性精神障礙與慢性精神障礙，包括意識障礙、記憶障礙、人格障礙，腦外傷后精神病性癥狀，腦震蕩后綜合征等。本研究中急性顱腦損傷患者發(fā)生早期精神障礙的總發(fā)生率為48.94%。通過單因素分析顯示，智商(IQ)、使用精神類藥物、損傷部位、損傷類型、損傷程度、顱內(nèi)感染及評定時(shí)限為發(fā)生精神障礙的相關(guān)影響因素。而多因素分析結(jié)果顯示，患者是否預(yù)防性使用精神類藥物、損傷部位、損傷程度、顱內(nèi)感染及評定時(shí)限為影響急性顱腦患者是否發(fā)生精神障礙的獨(dú)立影響因素。

預(yù)防性使用抗精神病類藥物與是否發(fā)生早期精神障礙相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示〔11〕，抗精神病類藥物通常具有較多的藥理作用與未知副作用，合并用藥導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更高。因此，護(hù)理人員在選擇藥物時(shí)需詳細(xì)了解患者病情，如出現(xiàn)藥物作用相似的情況，需加強(qiáng)評估藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并結(jié)合有關(guān)案例及資料、專家意見合理使用抗神經(jīng)類藥物，且盡量避免聯(lián)合用藥，以單一用藥為原則，避免合并用藥時(shí)藥物之間產(chǎn)生不良副作用，特別是藥物的代謝與肝酶的影響，以達(dá)到降低患者發(fā)生早期精神障礙的最終目的。

損傷部位及損傷程度與是否發(fā)生早期精神障礙相關(guān)。本文中因交通事故導(dǎo)致的顱腦損傷患者為63.33%，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致〔12-13〕。交通事故損傷者中以行人為主，這可能與其頭部缺少保護(hù)有關(guān)。而有關(guān)顱腦損傷致精神障礙的患者中，輕傷和輕微傷所占比例約為40%。研究發(fā)現(xiàn)，輕度腦損傷也會引起器質(zhì)性精神障礙，而不同的腦顱損傷部位所造成的患者出現(xiàn)聽力減退、視力減退等不良癥狀以及損傷程度與患者發(fā)生精神障礙均有一定聯(lián)系。因此，護(hù)理人員需根據(jù)患者損傷部位不同，了解和評估患者出現(xiàn)的不良癥狀，針對患者的損傷部位，如聽力減退，可發(fā)放助聽器幫助患者恢復(fù)耳力；視力減退，可通過發(fā)放眼藥水及眼睛幫助患者恢復(fù)視力等，以減少早期精神障礙的發(fā)生率。

顱腦損傷導(dǎo)致的顱內(nèi)感染與是否發(fā)生早期精神障礙相關(guān)。相關(guān)報(bào)道顯示〔14-15〕，顱內(nèi)感染可增加顱腦損傷患者精神障礙的發(fā)生，顱腦損傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染后，病原體對其腦細(xì)胞造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變，從而引發(fā)早期精神障礙。因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)預(yù)防顱內(nèi)感染的防范意識，提升自身感染防護(hù)水平，充分評估患者可能出現(xiàn)感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)作出有效的護(hù)理防范措施，以減少早期精神障礙的發(fā)生率。

顱腦損傷致精神障礙的評定時(shí)限與是否發(fā)生早期精神障礙相關(guān)。有關(guān)文獻(xiàn)指出〔16〕，大多數(shù)顱腦損傷致精神障礙患者的病情評估主要為一次性評估，但顱腦損傷的治療病程較長，一次性評估一方面給予患者更多的心理壓力，另一方面評估過程中可能會出現(xiàn)不合理過程，導(dǎo)致判斷失誤。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分考慮患者的醫(yī)療依賴程度、護(hù)理依賴程度，并隨著時(shí)間的推移，病情的逐步穩(wěn)定分梯次、階段性的進(jìn)行評估，以確保評估的準(zhǔn)確性，從而可以作出最佳的處理措施，最終減少精神障礙的發(fā)生。

綜上所述，急性腦顱損傷患者發(fā)生早期精神障礙率較高，護(hù)理人員需針對患者的損傷部位及損傷程度作出針對性的護(hù)理手段，加強(qiáng)自身顱內(nèi)感染防護(hù)意識及抗精神類藥物的使用規(guī)范，同時(shí)分階段對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以上均為減少急性顱腦損傷患者早期精神障礙發(fā)生率的有效措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突