李夢(mèng)

（泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院 骨科，江蘇 泗陽(yáng)）

0 引言

股骨頸骨折是股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折成熟的手術(shù)方法，但術(shù)后易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、假體周圍感染等并發(fā)癥，特別是術(shù)后假體周圍感染一直是一個(gè)非常棘手的問題，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)置換的患者中糖尿病患者的比例約為7.8%～25%，而糖尿病被認(rèn)為是關(guān)節(jié)置換后發(fā)生假體周圍感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。外國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后第1天清晨血糖（BG＞11.1 mmol/L），假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)超過2倍。而即使患者無糖尿病，如果術(shù)后第1天空腹血糖＞7.8 mmonl/L，感染的幾率將增加3倍[3]，因此，除做好髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期護(hù)理同時(shí)，采用多學(xué)科（MDT）模式控制患者圍手術(shù)期血糖的目標(biāo)值，制定個(gè)性化的血糖控制方案，尤為重要，我科于2019年8月1日收治1例高齡股骨頸骨折合并2型糖尿病患者，有研究證實(shí)糖尿病與切口部位的深部感染明顯相關(guān)，并會(huì)導(dǎo)致髖部骨折患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。采用內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士-藥師-營(yíng)養(yǎng)師-骨科醫(yī)護(hù)多學(xué)科模式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、營(yíng)養(yǎng)等，給予個(gè)體化指導(dǎo)及健康教育，制定貼合實(shí)際的骨科護(hù)理計(jì)劃，取得良好效果，現(xiàn)將病例匯報(bào)如下。

1 病例介紹

袁 ××，男，91歲，住院號(hào)：201908779，患者因“跌倒致左髖部疼痛、畸形伴活動(dòng)受限2 h”于2019年8月1日09:00，急診擬“左股骨頸骨折”由平車推入病房，入院時(shí)T:36.5 ℃，P:79 次 /min，R:20 次 /min，BP:160/100 mmHg，?？圃u(píng)估：左髖部腫脹+，左髕上15 cm，周徑66 cm，右髕上15 cm，周徑65 cm，左右髕下10 cm，周徑50 cm，患肢皮溫暖，顏色紅潤(rùn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，感覺正常，毛細(xì)血管回流正常，足趾活動(dòng)好。骨盆平片示：左股骨頸骨折（頭下型）?；颊吲P床，神志清，精神差，痛苦貌，BMI：19.5，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：4分，疼痛評(píng)分6分，Braden評(píng)分15分，Morse評(píng)分55分，Caprini評(píng)分10分，Barthel評(píng)分3分，導(dǎo)管評(píng)分3分，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，余肌力5級(jí)，肌張力正常?；颊咦栽V糖尿病病史2年，血糖控制在6.2～8.8 mmol/L，平時(shí)未服用藥物，心理及社會(huì)評(píng)估：患者糖尿病自我管理能力不足，家庭經(jīng)濟(jì)可，單位退休職工。隨機(jī)末梢血糖15.1 mmol/L↑，入院后一級(jí)護(hù)理，抗炎消腫補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期四段血糖，醫(yī)囑二甲雙胍緩釋片1 s bid口服，注意血糖波動(dòng)、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)，有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂等情況。血常規(guī)示：血紅蛋白62 g/L↓，中性細(xì)胞比率90%↑，生化大套示：葡萄糖10.92 mmol/L↑，白蛋白31.6 g/L↓，膽堿酯酶4592 U/L↓，血漿D-二聚體564.87 μg/L↑，血小板564×109/L↑。8月4日醫(yī)囑少白細(xì)胞紅細(xì)胞2 U靜脈輸入，患者于8月5日17:00測(cè)末梢血糖20.6 mmol/L，餐后2 h測(cè)血糖22.6 mmol/L，尿常規(guī)：酮體陰性葡萄糖2+動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.48 K+4.6 mmol/L葡萄糖19.2 mmol/L，醫(yī)囑予以甘舒霖30R早14 U晚10 U餐前30 min皮下注射，每次飲250 mL水，每日飲水2000～2500 mL。8月7日血紅蛋白85 g/L，早餐前末梢血糖5.6 mmol/L，2019年8月8日8:00在椎管內(nèi)麻醉下行：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。8月18日痰培養(yǎng)陽(yáng)性，肺部CT示雙肺紋理增粗，予以對(duì)癥處理，于8月25日痰培養(yǎng)陰性，肺部CT未見明顯異常，未出現(xiàn)氣道黏膜損傷及呼吸道繼發(fā)感染?；颊哂?月28日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)雙下肢肌力4級(jí)，扶拐行走。出院回訪患者，血糖控制7.1～9.0 moml/L、未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，傷口愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 圍手術(shù)期血糖管理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理

采用內(nèi)分泌科醫(yī)師-?？谱o(hù)士-藥師-營(yíng)養(yǎng)師-骨科醫(yī)護(hù)多學(xué)科模式，針對(duì)患者制定個(gè)體診療、降糖藥物及飲食計(jì)劃。

2.1.2 病情觀察

注意觀察有無疲乏、四肢乏力、惡心嘔吐、呼吸中有爛蘋果味等高血糖糖尿病酮癥酸中毒和有無面色蒼白、煩躁亂語(yǔ)、出冷汗、心悸等低血糖癥狀。

2.1.3 血糖監(jiān)測(cè)

擇期手術(shù)空腹血糖控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h7.8～13.9 mmol/L[4]，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期四段血糖（早餐前后+11:00+17:00），密切觀察血糖波動(dòng)情況。

2.1.4 藥物應(yīng)用

圍手術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)，見表1。

表1 患者血糖糖監(jiān)測(cè)

入院后遵醫(yī)囑二甲雙胍緩釋片1 s bid口服，注意血糖波動(dòng)、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)，有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂等情況；患者于8月5日17:00測(cè)末梢血糖20.6 mmol/L，餐后2 h測(cè)血糖22.6 mmol/L，尿常規(guī)：酮體陰性葡萄糖2+動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.48 K+4.6 mmol/L 葡萄糖19.2 mmol/L，醫(yī)囑予以甘舒霖30R早14 U晚10 U餐前30 min皮下注射，每次飲250 mL 水，每日飲水 2000～2500 mL。

請(qǐng)?zhí)悄虿？谱o(hù)士培訓(xùn)科室護(hù)理人員正確注射胰島素的方法，護(hù)士合理選擇注射范圍，使用腹部注射輪換卡，采用4 mm針尖，最初3次由高年資手法熟練的護(hù)士進(jìn)行注射，減輕疼痛，促使患者配合治療。

2.1.5 飲食指導(dǎo)

合理安排餐次和食物量，三餐定時(shí)定量。計(jì)算一日總熱量：根據(jù)患者身高、體重及活動(dòng)量計(jì)算出每日的總熱量：蛋白質(zhì)供給一般每日112 g，適當(dāng)增加10%～15%促進(jìn)切口愈合及機(jī)體恢復(fù)[5]。為患者制訂飲食計(jì)劃，每日所需熱卡為（178～105）×20=1460 kcal，根據(jù)食物交換份1460÷90≈16，為患者制定簡(jiǎn)易食譜，選用手掌法則記憶，因手掌法則對(duì)于糖尿病人更直觀，將基礎(chǔ)碳水化合物計(jì)數(shù)法與手掌法則相結(jié)合對(duì)糖尿病人進(jìn)行健康教育，更易被接受，血糖也會(huì)得到良好的控制[6]。A碳水化合物和水果：1個(gè)拳頭相當(dāng)于一份主食，兩個(gè)拳頭相當(dāng)于1份主食1份水果；B蛋白質(zhì)：50 g（1兩）蛋白質(zhì)類食物相當(dāng)于掌心大小，建議每天1～2兩；C蔬菜：兩只手可容納500 g（1斤）蔬菜，蔬菜能量很低，建議每日攝入1～2斤；D脂肪：需要限制脂肪的攝入，每天攝入大拇指尖端就足夠；E瘦肉：建議每日攝入50 g（1兩）左右瘦肉，兩個(gè)手指大小。

2.1.6 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)評(píng)分4分，血紅蛋白62 g/L遵醫(yī)囑白蛋白、輸血治療的同時(shí)，予以食療，因患者合并有糖尿病，應(yīng)避免進(jìn)食影響血糖大幅波動(dòng)的食物[7]。

2.1.7 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

患者高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，高齡、基礎(chǔ)疾病（糖尿?。?、臥床＞72 h、外科大手術(shù)及手術(shù)方式。指導(dǎo)患者床上使用便器、深呼吸咳嗽、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌靜力收縮等適應(yīng)行訓(xùn)練。

2.1.8 疼痛護(hù)理

8月1日患者疼痛評(píng)分6分間斷睡眠4 h在藥師的指導(dǎo)下，選擇對(duì)血糖影響較小的塞來昔布bid 0.2 g/次，口服止痛。中醫(yī)上骨折患者辨證屬氣滯血瘀型，遵醫(yī)囑予以中醫(yī)方“桃紅四物湯”加減bid口服，以達(dá)到消腫止痛作用，護(hù)理上予以中醫(yī)操作耳穴壓豆緩解疼痛。8月3日患者疼痛評(píng)分3分，入睡6 h。

2.1.9 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日遵醫(yī)囑每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，在床尾建立監(jiān)測(cè)血糖單，以便及時(shí)觀察血糖波動(dòng)情況，予患者及家屬圖片識(shí)別低血糖癥及處理流程：低血糖一般可表現(xiàn)為心慌、發(fā)抖、出冷汗等交感神經(jīng)癥狀，也可表現(xiàn)為神志改變、眩暈、反應(yīng)遲鈍等中樞癥狀，不同患者發(fā)生低血糖癥狀不同，如感覺任何不適，立即監(jiān)測(cè)血糖，在患者床頭柜準(zhǔn)備15 g的碳水化合物比如方糖4塊、蘇打餅干4片或者純牛奶250 mL，一旦發(fā)生，立即進(jìn)食，避免發(fā)生低血糖給患者帶來不良后果。同時(shí)注意觀察患者生命體征、肢體腫脹、末梢血液循環(huán)、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)，有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂等情況。恢復(fù)期間做好消毒工作，病房有良好的通風(fēng)，檢查切口、敷料是否發(fā)生滲血、紅腫等異常情況，及時(shí)進(jìn)行處理[8]，預(yù)防感染的發(fā)生。

3 護(hù)理重點(diǎn)

3.1 墜積性肺炎

老年骨折患者墜積性肺炎發(fā)生率6.99%[9]，墜積性肺炎是老年骨折患者死亡的重要原因之一，國(guó)外報(bào)道其病死率高達(dá)33%～70%，嚴(yán)重威脅老年骨折患者的身心健康。

3.1.1 環(huán)境管理

病房每日通風(fēng)2次，每次30 min，通風(fēng)后空氣循環(huán)風(fēng)消毒病房30 min，根據(jù)現(xiàn)在天氣情況，病房溫度保持在22～24 ℃,濕度保持在50%～60%。

3.1.2 翻身拍背

角度器測(cè)量床頭抬高30°，采用翻身單翻身法，2 h翻身拍背1次，拍背時(shí)間選在患者餐前餐后0.5 h，肺部聽診確定重點(diǎn)排痰區(qū)，手持拍背器拍背[10]，指導(dǎo)患者深呼吸，配合呼吸運(yùn)動(dòng)，用力將痰咳出。

3.1.3 口腔護(hù)理

患者每日2次應(yīng)使用軟毛牙刷對(duì)口腔進(jìn)行清潔，三餐前后使用漱口液，若患者痰液粘稠且多，可使用注射器吸引20 mL生理鹽水后對(duì)患者進(jìn)行口腔內(nèi)注射，而后自患者口腔對(duì)側(cè)將痰液吸出[11]。

3.1.4 藥物應(yīng)用

8月18日痰培養(yǎng)陽(yáng)性，肺部CT示雙肺紋理增粗，患者痰液粘稠不宜咳出，配合使用面罩式霧化吸入，藥液為特布他林5 mg，布地奈德2 mg，氧氣流量調(diào)節(jié)至5～8 L/min，在霧化穩(wěn)定后吸入，吸入時(shí)間10～15 min。為了避免口腔真菌感染，吸入霧化后，給患者漱口，飲水。觀察吸入前及吸入治療10 min的指脈氧（SpO2）、心率（R）。觀察患者神志、生命體征，床頭備吸痰器，患者出現(xiàn)需要清除累積肺部分泌物的指征、肺部聽診時(shí)存在明顯的痰鳴音、血氧飽和度和（或）動(dòng)脈血?dú)庵祼夯?、氣道?nèi)或口腔內(nèi)有明顯分泌物、無法進(jìn)行有效的自發(fā)性咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫的癥狀、懷疑吸入胃或上呼吸道分泌物、需獲得痰標(biāo)本以排除或識(shí)別肺炎或其他肺部感染或痰細(xì)胞學(xué)檢查其中一項(xiàng)時(shí)均為按需吸痰指征[12]。護(hù)士每日指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上功能鍛煉。遵醫(yī)囑予以頭孢呋辛1.5 g q12 h靜滴?；颊哂?月25日痰培養(yǎng)陰性，肺部CT未見明顯異常，未出現(xiàn)氣道黏膜損傷及呼吸道繼發(fā)感染。

3.2 預(yù)防髖關(guān)節(jié)假體脫位護(hù)理

術(shù)后三防：防過度屈曲伸直、防內(nèi)旋內(nèi)收，指導(dǎo)患者平臥位，下肢保持外展中立位，丁字鞋外固定在位，予以下肢抬高墊抬 30°，雙腿間放置 T 型枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲 0°～15°，踝關(guān)節(jié)背伸90°；麻醉清醒后指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮鍛煉。

3.2.1 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后第1日繼續(xù)以上活動(dòng)外，做膝關(guān)節(jié)過伸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；根據(jù)患者自身情況，術(shù)后第8日協(xié)助患者床邊坐位，注意屈髖不能超過90°；術(shù)后第10日協(xié)助患者床邊站立、助行器使用，行走前評(píng)估患者肌力3級(jí)穿防滑拖鞋，使用坐便器時(shí)加高高度，注意避免跌倒[13]。患者住院期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。

3.2.2 功能鍛煉

術(shù)前教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽、踝泵運(yùn)動(dòng)及肌力靜力收縮、使用大便盆等，禁止在術(shù)側(cè)肌肉注射，觀察末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈情況。參照省中醫(yī)臨床路徑，圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)時(shí)期，根據(jù)患者情況制定功能鍛煉。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者傷口2～3 d換藥，14～21 d拆線，1個(gè)月內(nèi)扶拐行走，穿防滑鞋子，注意預(yù)防跌倒，6周內(nèi)避免下蹲、屈曲、翹二郎腿等，康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，髖關(guān)節(jié)置換3個(gè)月后可逐漸恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，如有感冒、內(nèi)鏡檢查等，需服用抗生素治療，若出現(xiàn)疼痛加劇、髖部畸形、雙下肢不等長(zhǎng)時(shí)，警惕發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，及時(shí)復(fù)診；評(píng)估患者注射技術(shù)，存在以下問題：打針之前未排氣，重復(fù)使用針頭，注射部位的輪換。告知患者每次打針之前，需排氣，否則會(huì)影響胰島素劑量的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致血糖控制不佳。同時(shí)提醒患者針頭一次性使用，反復(fù)多次使用會(huì)使針頭彎曲、變鈍、阻塞，引起疼痛并增加感染風(fēng)險(xiǎn)。予患者胰島素注射部位輪換，指導(dǎo)發(fā)放胰島素注射部位輪換卡，有計(jì)劃地進(jìn)行部位輪換。每次注射前檢查注射部位，判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位。如果發(fā)現(xiàn)皮膚硬結(jié)，應(yīng)確認(rèn)硬結(jié)部位及大小，避開硬結(jié)注射。告知患者糖尿病飲食的重要性，是伴隨一生的，要合理的控制飲食。囑其按照住院期間的飲食量進(jìn)食，給患者糖尿病膳食譜。電話隨訪患者，詢問出院后功能鍛煉，肢體功能恢復(fù)、飲食、胰島素注射、血糖控制情況等。

5 護(hù)理體會(huì)

對(duì)于高齡股骨頸骨折行全髖置換術(shù)患者，由于圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激，機(jī)體功能退化等因素，患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥，如心腦血管意外、各種臥床并發(fā)癥、假體脫位、松動(dòng)、假體周圍感染等，當(dāng)合并糖尿病使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，圍術(shù)期除做好常規(guī)的髖關(guān)節(jié)置換的?？谱o(hù)理外，注意圍術(shù)期血糖的監(jiān)測(cè)與控制，對(duì)于非糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員來講，規(guī)范的血糖管理模式難以執(zhí)行，因此打破學(xué)科界限，在糖尿病?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下給患者提供規(guī)范、專業(yè)、全程的血糖管理策略。出院指導(dǎo)實(shí)行多元化指導(dǎo)，可采用視頻、卡片宣教，居家時(shí)患者可隨時(shí)微信聯(lián)系，告知最近情況，護(hù)士1周電話回訪，1個(gè)月上門隨訪，體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)。