任宏梅

（吉林省人民醫(yī)院 病案室，吉林 長春）

0 引言

醫(yī)院的病案室也被稱為病室科，其主要工作為對已經(jīng)出院的患者病案通過病案管理的方法對其進行分類、建檔，形成科學(xué)的管理，為后期病案研究提供有效的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[1]。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中能夠發(fā)揮出“參謀”作用，并且還可以起到幫助醫(yī)護人員更多地認識疾病的作用，對疾病診療、預(yù)防疾病而言具有重要的研究價值[2]。病案的形成往往需要很多程序，以往的病案都是通過人工記錄，期間會出現(xiàn)很多差錯，導(dǎo)致病案記錄不規(guī)范和不完整。但隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)上得到廣泛應(yīng)用，在病案管理方面實現(xiàn)了管理信息化，做到了數(shù)據(jù)共享，使管理水平得到了全面提升[3]。但這種管理方式仍然存在不足，有許多方面需要完善。為研究信息技術(shù)在病案室管理中存在的問題并找出解決對策，本文特選取200例病案展開信息技術(shù)管理前后的分組探討，詳細研究報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取我院病案室2019年2月至2020年2月整理的200例病案資料作為本次研究資料來源，以2019年8月為界，此前時間歸檔整理的100例病案未實施信息技術(shù)管理，此后時間歸檔整理的100例病案實施信息技術(shù)管理。在200例病案中，兒科占52例，婦科占49例，外科占54例，內(nèi)科占45例。

1.2 方法

對200例病案進行歸檔整理，檢查其中的書寫問題、檔案記錄格式問題、記錄的完整性問題、保管的安全性問題、借閱是否規(guī)范的問題以及歸檔是否及時的問題等，針對這些問題提出有效的解決方案。

1.3 觀察指標

（1）觀察對比信息技術(shù)管理前后病案管理過程中存在的內(nèi)容質(zhì)量問題，主要包括的內(nèi)容質(zhì)量問題：書寫混亂潦草、病程和護理檔案記錄不規(guī)范、病案記錄不夠完整等。

（2）觀察對比信息技術(shù)管理前后病案管理過程中存在的管理質(zhì)量問題，主要包括歸檔不及時、保管安全性不高、借閱不規(guī)范等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信息技術(shù)管理前后病案管理中存在的內(nèi)容質(zhì)量問題對比

相較于信息技術(shù)管理前，管理后病案資料存在的內(nèi)容質(zhì)量問題更少，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表1。

2.2 信息技術(shù)管理前后病案管理中存在的管理質(zhì)量問題對比

相較于信息技術(shù)管理前，管理后病案資料存在的管理質(zhì)量問題更少，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表2。

表1 信息技術(shù)管理前后病案管理中存在的內(nèi)容質(zhì)量問題對比[n(%)]

表2 信息技術(shù)管理前后病案管理中存在的管理質(zhì)量問題對比[n(%)]

3 討論

在病案室中進行病案管理的過程中主要存在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量這兩個方面的問題，就信息技術(shù)管理來看，最明顯的問題在于管理質(zhì)量，其中，錄入格式不統(tǒng)一、保管的安全性問題最為突出[4]。相較于傳統(tǒng)的手寫病案，電子病案的記錄更為方便快速，記錄的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)還可以實現(xiàn)資源共享，能夠通過信息技術(shù)在網(wǎng)絡(luò)上進行有效傳遞，有助于不同醫(yī)院的醫(yī)護人員之間思想互相交流，對于攻克醫(yī)學(xué)難題具有重要意義[5]。因此，將信息技術(shù)管理引入病案室管理，首先需要解決的就是病案的錄入格式問題，要制定統(tǒng)一的病案錄入標準，需要多參照發(fā)達國家的制定標準，做到與國際接軌。

在病案室中，信息技術(shù)的應(yīng)用一方面提高了管理效率，一方面也增加了信息泄露的風險。一旦有電腦病毒和黑客侵入病案管理系統(tǒng)，很容易導(dǎo)致信息丟失和泄露，病案屬于患者隱私，必須要對其進行嚴格保護[6]。因此，針對病案保管安全性問題，需要進一步加強網(wǎng)絡(luò)安全，避免外來人員侵入醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)盜取病案信息。加大法律保護力度，明確盜取和篡改病案信息的法律法規(guī)[7]。此外，要加強對病案管理人員進行相關(guān)管理培訓(xùn)，提高其責任意識和保密意識，形成網(wǎng)絡(luò)、法律和管理人員三方面協(xié)同的保護機制。

最后，需要合理分配管理資源，要想實現(xiàn)高效率的病案管理，必須要合理分配管理人員，合理分配管理工作，要做到崗位明確、權(quán)責分明，即每個員工都有自己負責的管理工作，在出現(xiàn)問題時，很容易便可找到癥結(jié)所在，有助于加快問題解決的效率。最重要的是要根據(jù)科室來分配管理人員和電腦資源，患者較多的科室多分配人力資源和電腦配置，患者較少的科室少分配人力資源和電腦配置，避免人力和物力資源的浪費[8]。

綜上，在病案管理過程中采用信息技術(shù)管理，能夠改善傳統(tǒng)紙質(zhì)病案人為記錄錯誤和管理效率低下的問題，但也存在錄入格式不統(tǒng)一，病案信息管理安全性不高等問題，需要針對這些問題做出合理的應(yīng)對措施，提高其管理效率。