李偉新，文樂敏，歐健，伍秋云

（南寧市第四人民醫(yī)院/廣西艾滋病臨床治療中心（南寧），廣西 南寧）

0 引言

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），簡稱艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以T淋巴細胞功能缺陷為主的一種免疫缺陷病[1]。艾滋病常合并多種機會性致病菌感染，有的甚至出現腫瘤性疾病，該病是人類面臨的主要疾病威脅之一。馬爾尼菲青霉病（PenicillosisMarneffei, PSM）是由馬爾尼菲青霉菌（Penicil-liumMarneffei, PM）感染引起的一種機會性真菌感染性疾病，80%的PSM患者具有免疫缺陷。馬爾尼菲青霉菌病發(fā)展迅速，預后差，病死率較高，全球每年約有5000例死亡口[2]，其生存率與早期診斷密切相關。舌象是中醫(yī)診斷疾病的一個重要指標，能夠反應人體氣血的盛衰，病邪的深淺，疾病的轉歸，能夠反應機體的生理及病理變化。本研究旨在探討艾滋病合并馬爾尼菲青霉病病情嚴重程度與舌苔變化的關系，以提高對該病患者病情演變的認識及指導臨床治療，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本觀察選擇我院從2016年1月至2019年6月確診的艾滋病合并馬爾尼菲青霉病患者共257例，艾滋病的診斷依據符合中華醫(yī)學會艾滋病診療指南的標準[3]，馬爾尼菲青霉病診斷為血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌確診。舌象依據中醫(yī)臨床舌診圖譜[4]進行判斷。其中男性164例，女性93例，年齡 18～60 歲，平均（42.3±7.5）歲。

1.2 研究方法

本研究運用回顧性研究方法，搜集患者的舌苔信息并記錄。舌象采集拍攝時間為上午9～10時，自然光線，距離為40 cm。舌象觀察包括舌質和舌苔。本組患者均取坐位或仰臥位，將舌自然伸出，在充足自然光下觀察其舌質及舌苔，排除其他干擾因素。此外，HIV抗體陽性由廣西疾病預防控制中心用免疫印痕試驗確診，T淋巴細胞亞群采用BD FACSCalibur流式細胞儀監(jiān)檢測。馬爾尼菲青霉菌培養(yǎng)鑒定：無菌條件下取骨髓、血液、皮膚組織、胸水等接種于沙氏瓊脂。

1.3 觀察指標

本研究觀察指標包括舌質和舌苔，前者包括淡紅、紅、絳紅、紫暗，后者又分為薄白、白膩、腐膩、薄黃、黃膩、少苔或無苔。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0版統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究結果顯示，在舌質改變中，紅色舌質患者占比最大，達44.4%（114人），絳紅占比33.9%（87人），淡紅占18.3%（47人），紫暗最少，占3.5%（9人）。而在舌苔變化中，薄白占 15.2%（39人），白膩占 24.5%（63人），腐膩 20.2%（52人），薄黃19.1%（49人），黃膩8.6%（22人），少苔或無苔12.5%（32人），各組占比差異不大。

表1 各組占比比較（n, %）

3 討論

馬爾尼菲青霉病1973年首次報道于馬來西亞，1988年后因AIDS在東南亞流行后病例數明顯增多，也是一種地域性的機會性感染病。我國第1例病報道于1984年，目前以南方地區(qū)患病率較高[5]。馬爾尼菲青霉病是HIV感染患者常見的機會性感染性疾病，患病率隨艾滋病毒感染人數有一定相關性。自從Capponi等從竹鼠中分離出馬爾尼菲青霉菌，嚙齒動物就被確認為馬爾尼菲青霉菌感染的自然宿主[6]。

馬爾尼菲青霉病通常隱匿發(fā)病，可損害全身多個系統(tǒng)器官，臨床表現差異很大，缺乏特異性。大多數馬爾尼菲青霉病患者會出現不明原因的發(fā)熱、肺部感染、口腔損害等。此外，當累及造血系統(tǒng)時，可出現貧血、血小板減少、白細胞減少等。部分患者可能會出現肝損害、皮疹及淋巴結腫大等癥狀。其中出現在軀干和頭頸部皮膚的多發(fā)性斑丘疹是首發(fā)癥狀，以后逐漸進展，并出現壞死及淡黃色分泌物，分泌物涂片鏡檢可發(fā)現馬爾尼菲青霉菌。發(fā)熱多為高熱，可表現為不規(guī)則熱和弛張熱等[7]?？捎腥砹馨徒Y腫大，以頸部多見多見，給予有效抗真菌治療后淋巴結腫大可減輕或消失。部分病人可出現消化系統(tǒng)受累，表現為腹痛、腹瀉、便秘、消化不良等癥狀。腹部CT可見淋巴結腫大、肝脾腫大、腹水等，腹水多為乳糜性，可能與淋巴組織受破壞等有關。少數患者合并關節(jié)損害，以大關節(jié)為主，X線檢查常提示多發(fā)骨質破壞。鑒于以上特點，當艾滋病患者出現上述癥狀時應警惕真菌感染，尤其是馬爾尼菲青霉菌感染可能，需積極完善相關檢查，尤其是病原學檢查，以便及時診斷及治療。

馬爾尼菲青霉菌是迄今為止所發(fā)現的唯一能夠致病的雙相菌，在不同的溫度條件下產生不同的臨床特征，但確診時間不定，依培養(yǎng)結果而定。馬爾尼菲青霉菌感染主要通過外周血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)鑒定等檢查以明確診斷。本組的馬爾尼菲青霉病確診病例中，培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌的時間，最短為3 d，最長為21 d，平均為10 d，培養(yǎng)時間較長，對培養(yǎng)條件要求較高，給臨床及時診治帶來困難。在艾滋病的患者中，有報道其舌象表現有多樣性[8]，但尚未見對艾滋病合并機會性感染的單個疾病的舌象觀察報道。

本研究結果顯示，在艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的患者中，舌質改變以紅舌為主，紅絳舌其次，淡紅舌較少，紫暗最少，僅占3.5%（9人）。以上數據表明，衛(wèi)分證以淡紅舌為主，氣分證以紅舌為主，營分證以絳紅舌為主，血分證以紫暗為主[8]。結合舌苔改變可見，衛(wèi)分證和氣分證以腐膩苔或白膩苔為多見，營分證和血分證主要表現為少苔或無苔。結合患者病情分析，隨著病情加重，舌質顏色由淺變深，舌苔由多變少或無。同時，舌質改變還提示在艾滋病合并馬爾尼菲馬爾尼菲青霉病患者中，主要還是以氣血虛為主要病理過程，舌苔變化提示我們在艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的患者中，其疾病發(fā)展規(guī)律符合中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證的規(guī)律，提示在對艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的中醫(yī)治療中，調節(jié)氣血可能是其中治療的有效方法。

目前，艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的治療以西醫(yī)治療為主，從兩個方面入，一是治療艾滋??；二是治療合并癥?？拐婢委熓侵委熢摬〉闹匾侄?，兩性霉素是常用藥物，首日1 mg，第2天3 mg，第 3天 5 mg，此后每日增加5 mg，直至0.6～0.7 mg/（kg·d）的治療量，總療程8周。亦可用伏立康唑注射液首日 6 mg/（kg·d），次日 4 mg（kg·d），靜脈滴注治療1周后，改為伏立康唑膠囊口服200 mg/d，治療8周?，F有治療措施效果不佳，可能與患者免疫功能低下、多系統(tǒng)器官損害、營養(yǎng)不良、合并其他疾病及耐藥等多種因素有關。中醫(yī)藥在艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的治療中目前有少量嘗試，還沒有標準化的有效治療方案，中醫(yī)藥在該疾病的治療中應該發(fā)揮有益的作用，這方面需要更進一步的研究。

4 結論

馬爾尼菲青霉菌作為機會性致病真菌，主要引起免疫功能低下者感染如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、長期免疫性治療的患者、營養(yǎng)不良患者等，導致馬爾尼菲青霉病，引起多系統(tǒng)器官損害，臨床表現多樣，無特異性。在免疫功能低下的患者中出現非典型感染及多發(fā)損害時，一定不能忽視合并馬爾尼菲青霉病可能，否則可能延誤診治，使患者預后不良。本研究提示，舌質、舌苔的變化與病情嚴重程度有關，病情越重，舌質越深，舌苔越少；同時，舌苔、舌質改變作為氣血改變的表證，提示調節(jié)氣血在疾病治療中可能有重要意義。然而，本研究也存在一定的不足，主要是納入研究的病例較少，需要更多的研究進一步闡明舌質、舌苔變化與疾病的關系及相互作用機制，為該病的早期診斷提供更多的可能，同時提供新的治療手段。