張金艷，周勝紅，張秉芬

（1.山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南；2.山東省中醫(yī)藥研究院，山東 濟(jì)南）

0 引言

結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變是一種自免疫性的肺間質(zhì)損傷的疾病，是侵犯全身結(jié)締組織的多系統(tǒng)疾病，可累及多種臟器，使結(jié)締組織發(fā)生黏液水腫、類纖維蛋白變性、小血管炎性壞死或組織損傷等病理改變。本病病因不完全清楚，可能與遺傳、感染、病毒感染以及內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)[1]。該病的早期表現(xiàn)為免疫損傷介導(dǎo)的肺泡炎，進(jìn)而導(dǎo)致成纖維細(xì)胞活化、肺實(shí)質(zhì)的損傷及肺結(jié)構(gòu)肺破壞，最終形成不可逆的彌漫性肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用糖皮質(zhì)激素藥物結(jié)合多種免疫抑制劑及抗纖維化的相關(guān)藥物治療，效果不顯著，且臨床長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大、花費(fèi)多等缺點(diǎn)。穴位貼敷配合中藥口服治療該病在改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展方面有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

觀察60例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下結(jié)締組織病及肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)締組織病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照于2003年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定痰瘀阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）年齡18 周歲以上； （3）愿意接受穴位貼敷治療，并知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有嚴(yán)重的危及生命的原發(fā)疾病的患者、不能自我控制的精神疾病患者及患有其他不適宜進(jìn)行穴位貼敷的疾病的患者； （2）過敏體質(zhì)或?qū)σ阎兴幊煞诌^敏者； （3）孕婦、哺乳期婦女； （4）體表皮膚有破損，不適宜進(jìn)行穴位貼敷者； （5）正在參加其他臨床試驗(yàn)者； （6）無法完成全部的治療和觀察的患者，治療記錄缺失或信息不完整影響藥物療效判斷者。

1.5 治療方法

對(duì)照組予中藥自擬方止咳化痰湯，口服，1次150 mL，每日2次。

治療組在口服中藥的基礎(chǔ)上予止咳平喘貼穴位貼敷治療，取穴：肺俞、定喘、大椎、膻中、天突、涌泉，每周連續(xù)3 d，每次5～8 h。連續(xù)治療2個(gè)月。

2 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

2.1 觀察指標(biāo)

（1）主要癥狀（喘息、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰）；（2）體征；（3）肺功能；（4）血?dú)夥治?；?）X 線胸片；（6）胸部 CT及HRCT。

2.2 肺功能評(píng)估

應(yīng)用氣流受限的程度及彌散功能狀況進(jìn)行肺功能評(píng)估，于治療前后對(duì)兩組患者各評(píng)定1次。

2.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2012版》，治愈：喘息、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、Velcro音等癥狀及體征消失，肺功能、血?dú)夥治?、X線胸片、胸部CT及HRCT等檢查明顯好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：喘息、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、Velcro音等癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肺功能、血?dú)夥治?、X線胸片、胸部CT及HRCT等檢查有改善；未愈：主癥未改善或惡化。

3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

研究數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，用率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 比較兩組癥狀改善療效

對(duì)照組5例治愈，6例好轉(zhuǎn)，19例未愈，總有效率為36.67%；治療組12例治愈，8例好轉(zhuǎn)，10例未愈，總有效率為66.67%，兩組臨床療效相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 比較胸部CT吸收情況

治療組吸收率高于對(duì)照組，兩組胸部CT吸收情況相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 比較兩組患者胸部CT吸收情況[n(%)]

3.3 比較兩組肺功能指標(biāo)

治療組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均大于對(duì)照組，兩組患者肺功能指標(biāo)相比，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 比較兩組患者的肺功能指標(biāo)（±s）

表2 比較兩組患者的肺功能指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%）治療組 30 3.72±0.63 1.99±0.46 49.58±5.56對(duì)照組 30 2.91±0.74 1.83±0.42 42.21±7.34 t 6.5150 3.0767 3.7122 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

結(jié)締組織疾病合并肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)上屬于“咳嗽”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇，近年來中醫(yī)藥治療該病的報(bào)道逐漸增加，楊效華[4]認(rèn)為，本病病機(jī)為多種因素致機(jī)體經(jīng)脈痹阻、氣血虧虛，治療需補(bǔ)氣、養(yǎng)血、活血、化瘀，常用的方藥多為黃芪、金銀花、當(dāng)歸、甘草等，指出用藥時(shí)需標(biāo)本兼治。張鳳山[5]指出該病屬“肺痹”范疇，病機(jī)多為氣虛血瘀及肺絡(luò)痹阻，治療應(yīng)堅(jiān)持益氣活血、化瘀通絡(luò)原則，常用藥物為三棱、莪術(shù)、黃芪等。李松偉等[6]認(rèn)為本病屬“肺痹”“肺痿”范疇，虛痰瘀貫穿始終，將本病分為痰熱蘊(yùn)肺型、寒濕痹阻型、氣陰兩虛型等證型。臨床需辨證論治有針對(duì)的治療。吳晶金等[7]以肺痹辨治本病，治療以補(bǔ)肺益腎治其本，解毒、化痰逐瘀通絡(luò)治其標(biāo)。適當(dāng)配合蟲類藥搜剔及重視化瘀通絡(luò)等治療原則。筆者認(rèn)為該病病機(jī)為氣虛血瘀痰阻，該病患者多為年老體虛或久病體虛，以氣虛為主，氣虛則無力行血，致血瘀。久咳肺虛，肺失宣降，津液失布，凝液為痰，導(dǎo)致咳嗽、咳痰，憋喘明顯。止咳化痰湯為麻杏石甘湯、小陷胸湯、銀翹散加減而成，氣虛明顯者加黨參、黃芪、人參等，其中人參能夠大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺，為拯危救脫之要藥。黨參能夠補(bǔ)脾肺氣、生津。黃芪可補(bǔ)氣健脾。血瘀明顯者加三七粉、丹參、川芎等，其中丹參善通行血脈，可祛瘀止痛，廣泛應(yīng)用于各種瘀血病癥。川芎辛散溫通，活血行氣療效明顯。痰盛者加川貝、浙貝、瓜蔞等，其中川貝清熱化痰、潤(rùn)肺止咳、散結(jié)消腫，浙貝清熱化痰、散結(jié)消癰，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便。共奏益氣化痰、活血通絡(luò)之效。然而本病的病程及發(fā)病性質(zhì)決定單純口服中藥治療有局限性。

有研究示病情穩(wěn)定可考慮中藥配合外治法。穴位貼敷治療呼吸系統(tǒng)疾病可降低患者IgE水平，升高患者CD8+水平，升高IgA水平，降低CD4+水平，降低CD4+/CD8+比值，提高免疫力，減弱過敏狀態(tài),提升下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能[8]。通過“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢體，溝通表里，貫串上下”的作用，通過穴位經(jīng)透皮吸收，提高動(dòng)脈血氧分壓及改善肺通氣。筆者認(rèn)為對(duì)于本病的治療，在口服中藥的基礎(chǔ)上取穴：肺俞、定喘、大椎、膻中、天突、涌泉，肺俞穴為足太陽膀胱經(jīng)循行路線上的背俞穴之一，是治療肺臟疾病的要穴，配定喘穴主治咳喘，以緩解本病的氣短、喘促癥狀。大椎穴是督脈的主要穴位，位于第七頸椎棘突下，是治療肺系疾病的特效穴。膻中穴有調(diào)理人身氣機(jī)之功能，可用于一切氣機(jī)不暢之病變。天突穴具有寬胸理氣、通利氣道、降痰宣肺的功能以緩解本病咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀。涌泉穴亦主治肺系疾病。諸穴配合以達(dá)止咳化痰平喘、補(bǔ)肺健脾納腎、活血化瘀通絡(luò)的療效[9]。因此，口服中藥配合穴位貼敷，取穴：肺俞、定喘、大椎、膻中、天突、涌泉，以達(dá)止咳化痰平喘、補(bǔ)肺健脾納腎、活血化瘀通絡(luò)的療效，臨床療效突出，值得進(jìn)一步探究。