劉鼎亮，唐陽平，苗峰，董中洋，李虎

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院，安徽 阜陽）

0 引言

腕舟骨骨不連在臨床常見，與其解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，因腕舟骨是關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，血運不豐富，故骨折后常難愈合[1]。臨床治療腕舟骨骨不連的目標(biāo)為獲得骨性愈合，恢復(fù)腕部功能，同時預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[2]。本研究在腕關(guān)節(jié)鏡下完成舟骨骨不連的清創(chuàng)、骨折復(fù)位、自體骨移植及內(nèi)固定，在促進患者骨愈合方面收效較滿意，具體見如下報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月收治的42例腕舟骨骨不連患者作為研究對象，對其資料進行回顧分析，本組患者中，男27例，女15例，患者年齡18～67歲，平均（38.14±3.67）歲，骨折至手術(shù)時間5～12個月，平均（11.02±0.31）個月，骨折部位：舟骨近端1/3處骨折9例，舟骨中段1/3處骨折33例，其中25例患者傷后未行?？茩z查及治療，21例為經(jīng)石膏外固定治療后發(fā)生骨不連。致傷原因：交通事故傷3例、砸傷5例、運動損傷14例、摔跌傷20例。術(shù)前行CT或X線價差，依據(jù)舟骨骨不連Slade-Geissler分級法進行分級：Ⅲ級7例，Ⅳ級22例，Ⅴ級12例，Ⅵ1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合舟骨骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查證實；②采取腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)植骨+內(nèi)固定治療；③患者或家屬對研究知情，自愿簽署知情同意意見書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②麻醉禁忌證；③無法經(jīng)腕中關(guān)節(jié)觀察骨折線；④存在顯著的舟月骨間分離；⑤合并嚴重腕關(guān)節(jié)炎；⑥存在明顯舟骨旋轉(zhuǎn)脫位；⑦舟骨棘脊出現(xiàn)塌陷；⑧術(shù)后無法定期接受隨訪，或隨訪時間不足1年者。

1.2 方法

所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)+自體髂骨移植術(shù)：①體位擺放與固定，患者取仰臥位，患肢外展90°，旋轉(zhuǎn)中立位，懸吊牽拉手指，同時捆綁肘部進行固定。②建立手術(shù)入路，以橈關(guān)節(jié)第三及第四纖維間室間和第四及第五纖維間室作為關(guān)節(jié)鏡操作入路，尺側(cè)伸腕肌尺側(cè)作為出水口，同時建立腕中關(guān)節(jié)的腕中尺側(cè)與橈側(cè)入路、舟骨大小多角骨入路為出水口。③獲取自體髂骨：自髂前上棘后側(cè)處取2 cm左右切口，依次分離皮膚、皮下組織達到骨質(zhì)，掀起骨部位頂部的皮質(zhì)骨，根據(jù)舟骨缺損區(qū)域骨量決定獲取的松質(zhì)骨骨量，通常為缺損區(qū)域3～5倍[3]。獲取骨質(zhì)后蓋好皮質(zhì)骨，依次分層縫合，剪碎松質(zhì)骨至骨泥狀態(tài)，以供區(qū)滲血浸泡。④處理病變：自橈腕關(guān)節(jié)入路，在關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨情況，以探鉤探查舟月韌帶近端緊張程度，評價骨折斷端穩(wěn)定程度，若存在橈骨莖突撞擊或滑膜炎，將增生莖突切除、給予滑膜清理[4]。觀察月三角韌帶、尺腕關(guān)節(jié)、三角纖維軟骨復(fù)合體等部位是否完整，若存在損傷，進行修復(fù)；對骨折斷端進行探查，若舟骨骨折斷端無骨痂通過，則以探鉤分離斷端；若纖維組織充盈斷端之間，則對纖維組織進行清理，當(dāng)見遠端及近端骨質(zhì)硬化且無血液滲出后，以刮匙清理壞死骨質(zhì)，直至創(chuàng)面滲血，清除硬化壞死骨質(zhì)后，在骨折斷端之間形成空腔，確保舟骨軟骨包殼完整性[5]。⑤骨折復(fù)位與固定：合并腕骨DISI畸形者，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)后，去除牽引，透視下進行手法復(fù)位，矯正畸形，同時經(jīng)橈骨月骨用克氏針固定橈月關(guān)節(jié)。透視下保持腕部過伸位，沿著前壁長軸進行拇指牽引，透視下舟骨復(fù)位滿意后，自舟骨結(jié)節(jié)進針，經(jīng)皮打入1.0 mm克氏針，克氏針緊貼舟骨下表面，臨時固定斷端，關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡，進行注水，插入帶吸引刨刀，吸凈腕關(guān)節(jié)中液體，將已剪碎松質(zhì)骨經(jīng)1 mL注射針筒植在舟骨骨折斷端并壓實，使其完全緊密填充于舟骨斷端之間，不留死腔，在斷端間鋪上生物膠進行封口，透視下確認復(fù)位良好、植骨滿意。視清創(chuàng)后剩余新鮮骨量決定采用克氏針或空心螺釘固定，清理腕中關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)，將游離體和植骨碎渣取出，術(shù)后以石膏或支具進行固定，骨折愈合后，空心螺釘固定者無需取出，克氏針固定者將克氏針固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等。

（2）骨折愈合情況：術(shù)后每月進行X線片復(fù)查，3個月進行CT復(fù)查，直至觀察到骨折愈合（有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端且骨折線模糊，判定骨折愈合）。

（3）以視覺模擬評分法（VAS）對患者腕關(guān)節(jié)活動疼痛程度進行評估，評分0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。以改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分對腕關(guān)節(jié)功能進行評分，總分100分，分數(shù)越高，腕關(guān)節(jié)功能越好。

（4）觀察患者治療前后腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍、握力大小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

本組手術(shù)時間 136～253 min，平均（178.25±6.23）min，出血量均＜10 mL ；所有患者切口均一期愈合，髂骨取骨處術(shù)后1周拆線，腕部切口2周拆線，均未發(fā)生感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。

2.2 骨折愈合情況

術(shù)后隨訪12～18個月，平均（14.25±1.21）個月。X線片、CT片均證實所有患者斷端連續(xù)性骨痂通過，獲得骨性愈合。愈合時間6～20周，平均（10.03±2.33）周，未出現(xiàn)骨不連，骨折愈合率100%。

2.3 術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、握力及腕關(guān)節(jié)功能評分對比

末次隨訪時，患者VAS評分明顯下降，腕關(guān)節(jié)屈伸活動度、握力增加，Mayo評分提升，與術(shù)前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況（±s）

表1 患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況（±s）

時間 例數(shù) VAS評分（分）腕關(guān)節(jié)屈伸活動度（°）握力（kg）Mayo評分（分）術(shù)前 42 6.21±1.02 135.11±14.63 35.36±3.66 61.25±6.39術(shù)后 42 1.05±0.23 169.24±12.64 48.58±4.98 85.36±7.52 t 31.982 9.402 13.863 15.834 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腕舟骨骨折漏診率較高，若未得以及時診治與早期固定，可因血運不良、剪力增大而形成骨不連及缺血性壞死。腕舟骨骨折的治療原則為清創(chuàng)、植骨、復(fù)位和堅強內(nèi)固定，既往臨床采取開放手術(shù)治療本病，不同開放手術(shù)療效與愈合率大相徑庭，相關(guān)研究指出帶血管植骨術(shù)愈合率在90%～100%，而Russe植骨術(shù)愈合率僅在61%～93%。由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對舟骨周圍韌帶和血運破壞大，易導(dǎo)致舟骨不穩(wěn)定，此外，開放手術(shù)進行去除硬化壞死骨質(zhì)時，更多憑借醫(yī)師手感與臨床經(jīng)驗，易出現(xiàn)去除硬化骨不全或去除過度等情況，直接導(dǎo)致術(shù)后愈合時間延長或再次骨不連。

腕關(guān)節(jié)鏡下既可診斷也可治療，通過腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，可全面探查腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)情況，包括有無關(guān)節(jié)軟骨退變、有無韌帶損傷、增生滑膜等情況；在關(guān)節(jié)鏡下進行舟骨骨折治療具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，其對關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊的影響較小，利于術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促進恢復(fù)。

本次研究中，42例患者均獲骨性愈合，其中最早在術(shù)后6周即獲骨折愈合，術(shù)后末次隨訪時患者腕關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、腕關(guān)節(jié)活動度及握力均獲明顯改善，提示關(guān)節(jié)鏡下自體骨移植經(jīng)皮內(nèi)固定治療腕舟骨骨不連的療效肯定，筆者在總結(jié)腕關(guān)節(jié)鏡下治療舟骨骨不連固定環(huán)節(jié)的注意事項時認為：骨折端端清創(chuàng)后剩余新鮮骨量較多時，應(yīng)當(dāng)采取空心螺釘牢固把持近斷端，達到堅強內(nèi)固定目的，而骨折清創(chuàng)后，新鮮骨量較少時，采取空心螺釘則可能因近極碎裂而治療失敗，故推薦采取多枚克氏針固定，彌補單枚螺釘固定把持力不足的缺陷。