張麗彤，張華勇

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一種自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)炎癥、疼痛、腫脹、僵硬及隨后的功能殘疾為主要表現(xiàn)。病因不明，免疫損傷是RA發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。維生素D是一種脂溶性類(lèi)固醇分子，最廣為人知的作用是調(diào)節(jié)鈣磷穩(wěn)態(tài)，控制骨代謝[1]。除了在骨代謝中的內(nèi)分泌作用外，還發(fā)現(xiàn)維生素D受體（VDR）和維生素D激活酶（CYP27B1）在骨和腎以外的幾個(gè)細(xì)胞中表達(dá)，如在腸和胰腺等表達(dá)，已經(jīng)積累了維生素D對(duì)骨骼健康以外的多效作用的證據(jù)[2]。參與免疫功能的幾個(gè)細(xì)胞如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、活化的T和B淋巴細(xì)胞以及樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)VDR和CYP27B1，表明維生素D具有免疫調(diào)節(jié)特性[3-5]。維生素D可促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化，減少輔助性T細(xì)胞Th 17反應(yīng)和炎性細(xì)胞因子分泌[6]。越來(lái)越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)RA患者存在嚴(yán)重的維生素D缺乏。本次研究通過(guò)分析RA患者的維生素D水平，來(lái)尋找可能影響維生素D水平的因素，早期干預(yù)，早期治療，盡量減少對(duì)健康狀況的不利影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018～2020年在南京鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的115例RA患者作為研究對(duì)象，其中女性106例（92%），男性9例（8%），所有研究對(duì)象均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology, ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（The European League Against Rheumatism, EULAR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 方法

收集所有患者的維生素D水平，按照濃度不同分為缺乏組（＜20 ng/mL）、不足組（20～30 ng/mL）、正常組（＞30 ng/mL），比較不同組間患者的年齡、病程、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、IgA、IgG、IgM、IgE、血清鈣離子水平。用ESR、CRP評(píng)估患者活動(dòng)性，比較ESR及CRP雙陰性及陽(yáng)性組（其中1個(gè)或2個(gè)）間維生素D、免疫球蛋白、血清鈣離子水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同維生素D水平組的RA患者臨床資料比較

三組間 ESR（P=0.000）、CRP（P=0.004）、IgA（P=0.001）、IgE（P=0.002）水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)三組在病程、年齡、RF陽(yáng)性率、抗CCP抗體陽(yáng)性率、IgG、IgM、血清鈣離子方面有顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同維生素D水平組的RA患者臨床資料比較[±s, n(%)]

2.2 炎性因子與維生素D水平及臨床指標(biāo)的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)ESR及CRP雙陰性及陽(yáng)性（其中1個(gè)或2個(gè)）兩組間維生素 D水平（P=0.000）、IgA（P=0.000）、IgG（P=0.000）、IgE（P=0.000）有顯著性差異，2組間IgE、血清鈣離子水平無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 炎性因子與RA患者維生素D及臨床指標(biāo)的關(guān)系[n(%),±s]

3 討論

一直以來(lái)，免疫紊亂被認(rèn)為是RA的主要發(fā)病機(jī)制，活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、滑膜及成纖維細(xì)胞等在RA滑膜炎癥性病變的發(fā)生及演變中發(fā)揮著重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)維生素D是一種先天免疫調(diào)節(jié)劑，可增加免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的趨化性、自噬和殺微生物能力，這被認(rèn)為在RA中起著關(guān)鍵作用。此外，維生素D在分化為免疫球蛋白分泌細(xì)胞之前抑制B細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)活化B細(xì)胞凋亡，從而減少免疫球蛋白的產(chǎn)生。然而已經(jīng)有多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)RA患者普遍缺乏維生素D，維生素D缺乏可能會(huì)增加RA患者的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，研究還發(fā)現(xiàn)血清維生素D水平與RA患者的病程并無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），提示其不足或缺乏可能不是存在于疾病發(fā)展過(guò)程中的某一個(gè)階段，而是貫穿整個(gè)疾病的始終。本研究還發(fā)現(xiàn)血清維生素D、ESR及CRP水平與免疫球蛋白有一定的相關(guān)性，這和先前的研究不一致，有研究發(fā)現(xiàn)RA患者維生素D水平與免疫球蛋白無(wú)關(guān)，然而有研究證實(shí)維生素D可以持續(xù)抑制活性B細(xì)胞增殖，減少免疫球蛋白分泌。維生素D是否與免疫球蛋白有關(guān)尚有待進(jìn)一步深入研究才能定論。

綜上所述，RA患者的血清維生素D水平普遍降低，且與疾病活動(dòng)相關(guān)，并貫穿整個(gè)病程中，因此可作為檢測(cè)RA患者活動(dòng)的指標(biāo)。有研究顯示，補(bǔ)充維生素D可以防止膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠的疾病進(jìn)展。另一項(xiàng)研究中，對(duì)從RA患者中純化的成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞（FLS）在富含膠原屏障的體外模型中進(jìn)行了研究[8-9]。在骨化三醇的存在下，炎癥誘導(dǎo)的破骨作用被抑制。這些研究表明，補(bǔ)充維生素D可能在治療RA中起作用。因此我們應(yīng)該關(guān)注維生素D在RA患者中的作用，早期干預(yù)，早期治療，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。