吳振文 王立生

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省深圳市 518020)

【提要】 近年來(lái)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為消化道癌前病變及早癌的首選治療方法，但該方法仍存在一些技術(shù)難題。為解決該手術(shù)方法的技術(shù)難題，各種牽引技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)因其設(shè)備簡(jiǎn)單、操作靈活等優(yōu)勢(shì)而具有良好的應(yīng)用前景，目前其可有效地應(yīng)用于輔助ESD治療食管黏膜病變、胃黏膜病變、胃上皮下腫瘤、結(jié)腸黏膜病變，同時(shí)鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)還應(yīng)用于輔助內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤、輔助經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)的插管等。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)已經(jīng)成為消化道癌前病變及早癌的首選治療方法[1-3]。然而，ESD操作的技術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，可出現(xiàn)術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥，解決這些技術(shù)難題的關(guān)鍵是手術(shù)期間保持手術(shù)部位清晰的視野和組織張力以達(dá)到精準(zhǔn)切割。因此，一些輔助牽引技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，牙線牽引法、彈力夾牽引法、S-O夾牽引法、磁床牽引法等輔助牽引技術(shù)已成功應(yīng)用于輔助ESD治療消化道病變[1，4-10]。此外，輔助牽引技術(shù)還逐漸應(yīng)用于其他內(nèi)鏡治療中。盡管如此，因其需要額外的設(shè)備、價(jià)格昂貴、影響手術(shù)操作等局限性，輔助牽引技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用尚需時(shí)日。近年來(lái)，鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)以其價(jià)格低廉、設(shè)備簡(jiǎn)單、容易操作等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于輔助內(nèi)鏡治療，有望取代其他牽引技術(shù)?，F(xiàn)對(duì)鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)的發(fā)展過(guò)程、應(yīng)用范圍等進(jìn)行綜述。

1 鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)的發(fā)展

2012年Baldaque-Silva等[11]首次將鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)應(yīng)用于輔助ESD治療胃黏膜病變，并命名為“溜溜球技術(shù)”(yo-yo technique)，具體操作方法見圖1。Baldaque-Silva等通過(guò)該技術(shù)完整切除所有納入研究的胃黏膜病變，并且在隨訪期內(nèi)未觀察到并發(fā)癥的發(fā)生，首次證實(shí)了鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療胃黏膜病變的有效性及安全性。然而該技術(shù)需要額外的鑷子才能將圈套器傳遞到固定的夾子上。一方面用鑷子傳遞圈套器有一定難度，不適用于胃底、結(jié)腸等手術(shù)困難部位，另一方面鑷子傳遞過(guò)程中可能損傷胃黏膜。Yoshida等[12]進(jìn)一步改進(jìn)“yo-yo technique”，先將圈套器置于內(nèi)鏡前端透明帽上，內(nèi)鏡引導(dǎo)鈦夾于合適位置夾住切開的病變黏膜邊緣，再放松圈套器往前推并套于鈦夾尾部，之后收緊圈套器并釋放鈦夾，通過(guò)各方向推或拉圈套器實(shí)現(xiàn)牽引而暴露黏膜下層(圖2)，有效解決了之前的鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)不適用于手術(shù)困難部位的局限性，并且不會(huì)額外損傷消化道黏膜。Yoshida將該技術(shù)命名為鈦夾輔助圈套器聯(lián)合預(yù)套環(huán)技術(shù)(clip-and-snare method using pre-looping technique，CSM-PLT)。盡管CSM-PLT展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，但技術(shù)仍存在只能單點(diǎn)固定牽引和只能進(jìn)行外牽引的局限性。Zhang等[13]提出新的鈦夾輔助圈套器多點(diǎn)固定牽引技術(shù)，即在收緊圈套器之前預(yù)先用鈦夾將圈套器固定于切開的黏膜邊緣，這樣既可在切開黏膜的多個(gè)位置進(jìn)行固定，也可在切開的黏膜和其他位置同時(shí)固定以實(shí)現(xiàn)內(nèi)牽引(圖3)。隨著鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)的發(fā)展，眾多學(xué)者在應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)的同時(shí)往往靈活地融合了Yoshida等和Zhang等提出的鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)特點(diǎn)，并逐漸應(yīng)用于輔助ESD以外的內(nèi)鏡治療。

a:推或拉圈套器暴露手術(shù)視野，然后剝離胃黏膜；b：將鈦夾固定于切開的胃黏膜，用鑷子傳遞圈套器固定于鈦夾；c：收緊圈套器后推或拉圈套器剝離黏膜下層。

a：預(yù)先將圈套器套入透明帽外周；b：將鈦夾固定于切開的黏膜邊緣；c：圈套器順著內(nèi)窺鏡套入鈦夾尾部后收緊圈套器并釋放鈦夾；d：推或拉圈套器暴露黏膜下層。

a：通過(guò)內(nèi)窺鏡用鈦夾將圈套器固定在切開黏膜一側(cè)，推或拉圈套器露出黏膜下層；b、c：將圈套器固定于切開黏膜另一側(cè)，收緊圈套器后推或拉，進(jìn)一步剝離病變黏膜；d：環(huán)周切開病變黏膜；e：內(nèi)鏡引導(dǎo)下用鈦夾將圈套器固定在切開黏膜和另外一側(cè)消化道黏膜上；f：收緊圈套器實(shí)現(xiàn)內(nèi)牽引而暴露黏膜下層。

2 鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD的應(yīng)用

2.1 輔助ESD治療食管黏膜病變 食管較其他消化道相對(duì)狹窄，操作空間有限，并且食管各組織解剖分層不明顯，故ESD治療食管黏膜病變時(shí)保持手術(shù)部位良好的視野及保持合適的組織張力尤為關(guān)鍵。Zhang等[14]報(bào)道了鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)應(yīng)用于ESD治療食管黏膜病變的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，即用6只豬構(gòu)建了12處食管黏膜病變模型，用鈦夾輔助圈套器牽引法輔助行ESD治療，剝離食管黏膜直徑為2.0～6.0(4.4±1.7)cm，手術(shù)時(shí)間為15～42(24±8)min，所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)過(guò)程中均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，初步證實(shí)了鈦夾輔助圈套器牽引法輔助ESD治療食管黏膜病變的有效性和安全性。隨后Zhang等[15]進(jìn)行一項(xiàng)回顧性觀察研究，在14例食管黏膜病變患者中應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療，剝離黏膜直徑中位數(shù)為4.3 cm(2.0～7.0 cm)，手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為73.4 min(28～250 min)，所有病例均未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)了鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)的可行性。然而，上述研究為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或回顧性研究，沒有與傳統(tǒng)ESD技術(shù)進(jìn)行對(duì)照，故鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療食管黏膜病變的有效性還需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 輔助ESD治療胃黏膜病變 Yoshida等[12]報(bào)道了1例應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療胃黏膜病變，在7 min內(nèi)完成病變部位黏膜剝離，術(shù)后未觀察到出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。此后，Yoshida等[16]進(jìn)行一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究以評(píng)估CSM-PLT輔助ESD治療胃黏膜病變的有效性和安全性，觀察組手術(shù)時(shí)間為38.5 min，明顯短于對(duì)照組的59.5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，所有病灶均通過(guò)ESD整體切除并且兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示CSM-PLT可有效輔助ESD治療胃黏膜病變。Zhang等[17]進(jìn)一步改進(jìn)CSM-PLT，在一位胃幽門黏膜病變患者的ESD治療中應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)將切開的黏膜固定于胃壁上進(jìn)行內(nèi)部牽引并成功剝離病變黏膜。為進(jìn)一步評(píng)估鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)在輔助ESD治療中的效果，Zhang等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，在納入的32例胃黏膜病變患者中，應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)同時(shí)實(shí)現(xiàn)切開的胃黏膜瓣多點(diǎn)內(nèi)固定或外固定牽引，實(shí)現(xiàn)病變部位黏膜剝離，剝離黏膜中位直徑為4.2 cm，中位手術(shù)時(shí)間為60.0 min，所有病變均被完全切除，整體切除率為100%，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。馬文聰?shù)萚18]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療胃角黏膜病變的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示鈦夾輔助圈套器牽引組手術(shù)時(shí)間為(72.4±24.7)min明顯短于對(duì)照組的(93.6±28.9)min，并且試驗(yàn)組術(shù)中出血率(19.4%)顯著低于對(duì)照組(35.7%)，由此可見鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療手術(shù)困難部位胃黏膜病變同樣有良好的效果。綜上所述，鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)可安全應(yīng)用于胃黏膜病變ESD治療，能有效縮短ESD手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，但尚需大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)這一結(jié)論。

2.3 輔助ESD治療胃上皮下腫瘤 胃上皮下腫瘤(subepithelial tumors ，SETs)通常來(lái)源于固有肌層，ESD治療SETs的難度較大并且容易出現(xiàn)術(shù)后穿孔，清晰的手術(shù)視野及合適的組織張力將腫瘤拉向胃腔是ESD安全治療胃SETs的關(guān)鍵。Lü等[19]報(bào)道1例應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療胃SET，在術(shù)中應(yīng)用鈦夾夾住大小為1.5 cm×1.6 cm的腫瘤頂部，然后通過(guò)連接鈦夾的圈套器從不同方向推或拉腫瘤，可以清晰地暴露手術(shù)視野，完整地切除整個(gè)腫瘤，整個(gè)剝離過(guò)程不超過(guò)5 min。Zhu等[20]在三個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)在ESD治療胃SETs(包括胃間質(zhì)瘤及平滑肌瘤)具有良好的安全性和有效性。該研究應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療胃SETs的整體切除率為96.4%(54/56)，術(shù)中有4例患者出現(xiàn)了穿孔，但穿孔病例均通過(guò)鈦夾閉合，術(shù)后所有患者在隨訪時(shí)間內(nèi)均未觀察到早期或晚期并發(fā)癥(出血、腹膜炎或腹腔膿腫)及腫瘤復(fù)發(fā)。Zhang等[21]一項(xiàng)回顧性研究納入31例起源于固有肌層腫瘤，通過(guò)鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)牽引切開黏膜及腫瘤，有效地將腫瘤拉向胃腔，充分暴露手術(shù)視野后切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間中位數(shù)為45.5 min，整塊切除率為100%，進(jìn)一步顯示了鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ESD治療胃SETs的有效性和安全性。

2.4 輔助ESD治療結(jié)腸黏膜病變 結(jié)腸因其形態(tài)彎曲、位置較深，ESD下治療結(jié)腸病變的難度遠(yuǎn)大于ESD治療胃部病變，牽引技術(shù)的應(yīng)用為ESD治療結(jié)腸早癌提供了清晰的視野和操作空間。Ota等[22]報(bào)道了CSM-PLT應(yīng)用于ESD治療一例橫結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者，整個(gè)手術(shù)過(guò)程不超過(guò)40 min，在隨后的6 d隨訪期內(nèi)未觀察到術(shù)后并發(fā)癥，初步表明CSM-PLT輔助ESD治療深部結(jié)腸黏膜病變的可行性。Yamada等[23]一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CSM-PLT明顯縮短了ESD治療結(jié)腸黏膜病變的手術(shù)時(shí)間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhang等[24]應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)對(duì)切開病變黏膜進(jìn)行多點(diǎn)固定牽引同時(shí)實(shí)現(xiàn)內(nèi)外固定，發(fā)現(xiàn)鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)可有效輔助ESD治療結(jié)腸黏膜病變，值得進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)在ESD治療結(jié)腸黏膜病變中的應(yīng)用價(jià)值。

3 輔助胃底或胃體腫瘤內(nèi)鏡下全層切除術(shù)

內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)可用于胃黏膜下腫瘤切除。胃黏膜下腫瘤通常是位于固有肌層深處或向腔外生長(zhǎng)，在沒有額外的牽引技術(shù)提供合適方向的牽引力情況下，對(duì)內(nèi)鏡治療構(gòu)成了難以克服的障礙。Tian等[25]應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)將腫瘤拉向腔內(nèi)，提供良好的手術(shù)視野，成功完成腫瘤EFTR(圖4)，表明鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助胃腫瘤EFTR有良好的應(yīng)用前景。Lu等[26]一項(xiàng)納入62例行胃腫瘤EFTR治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)EFTR相比，鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助EFTR可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，與鈦夾聯(lián)合棉線牽引技術(shù)相比，鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)可能更有助于縮短手術(shù)時(shí)間，然而該研究納入的樣本量太少，不足以做出統(tǒng)計(jì)學(xué)推論。

a：內(nèi)鏡引導(dǎo)下將鈦夾固定于切開黏膜邊緣；b、c：內(nèi)鏡引導(dǎo)下將圈套器固定于鈦夾；d：推或拉圈套器暴露手術(shù)視野，全層切除病變；e：內(nèi)鏡引導(dǎo)下將圈套器放置于切開部位周圍；f、g：用鈦夾將圈套器固定于切開病變周圍；h：拉緊圈套器，閉合手術(shù)創(chuàng)面。

4 輔助經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一項(xiàng)技術(shù)復(fù)雜的內(nèi)鏡手術(shù)，在插管困難患者中如操作不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。十二指腸乳頭隱藏于憩室內(nèi)或被折疊的黏膜皺襞遮擋是目前已知的導(dǎo)致插管困難的因素之一。牽引技術(shù)的應(yīng)用有望解決ERCP的這類插管難題。Valente等[27-28]應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)輔助ERCP插管，手術(shù)中因患者十二直腸乳頭被折疊的黏膜遮擋而導(dǎo)致插管困難，應(yīng)用鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)牽拉折疊的黏膜皺襞可有效露出十二直腸乳頭，提供有效的手術(shù)視野并成功插管(圖5)。

a：十二指腸乳頭被黏膜皺襞遮擋；b、c、d：內(nèi)鏡引導(dǎo)下將鈦夾固定于黏膜皺襞上；e、f：內(nèi)鏡引導(dǎo)下將圈套器固定于鈦夾；g、h：牽拉圈套器露出十二指腸乳頭，將導(dǎo)管插入胰膽管。

5 總結(jié)與展望

鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)相較其他牽引技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)設(shè)備簡(jiǎn)單。鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)使用單腔內(nèi)鏡，操作簡(jiǎn)單。此外，圈套器、鈦夾是內(nèi)鏡常用器械，即使在基層醫(yī)院也可獲取，不需要額外準(zhǔn)備其他設(shè)備或器械。(2)應(yīng)用范圍廣。相較其他牽引技術(shù)，鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)不受組織解剖位置的影響，圈套器可在鈦夾的引導(dǎo)下對(duì)胃角、胃底、結(jié)腸深部等操作困難部位進(jìn)行固定牽引，提供了清晰的視野和有效的操作空間。(3)牽引靈活。鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)可以通過(guò)推或拉圈套器實(shí)現(xiàn)多個(gè)方向牽引，同時(shí)牽引力量大小可以靈活調(diào)節(jié)，克服了其他牽引技術(shù)牽引方向單一、牽引力量不可控的難題。鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)是一種簡(jiǎn)單可行的輔助牽引技術(shù)，該技術(shù)源于解決ESD治療技術(shù)難題，目前其不僅應(yīng)用于輔助ESD治療，還應(yīng)用于EFTR、ERCP等技術(shù)。然而目前鈦夾輔助圈套器牽引技術(shù)尚屬于發(fā)展階段，缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，其臨床價(jià)值需進(jìn)一步研究評(píng)估和拓展。