段 超 周細(xì)江 車國(guó)良 李 俊 鄧 超 黃路璽 劉 明 譚小平

（湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

Colles骨折是人體最常見(jiàn)的骨折之一，好發(fā)于老年人［1-2］，女性較多，有“老年性骨折”之稱，對(duì)于波及橈腕關(guān)節(jié)面的C3型粉碎性骨折患者，因其嚴(yán)重的暴力外傷性質(zhì)，關(guān)節(jié)面碎裂，絕大部分醫(yī)院采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法，但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、復(fù)位困難、固定失敗、傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。而手法復(fù)位小夾板/石膏固定保守治療法在早期因局部固定過(guò)緊，腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡、疼痛劇烈，甚至出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，最后導(dǎo)致治療失敗而不得不接受二期手術(shù)治療［5］。長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷一科采用手法復(fù)位小夾板固定法復(fù)位C3型Colles骨折，并在早期使用冷露涼消散外敷消腫止痛，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《外科學(xué)》制定：有外傷史；傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛，槍刺樣畸形，壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；X線攝片檢查顯示為Colles骨折C3型影像特征。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；受傷時(shí)間在2周以內(nèi)；閉合性骨折；年齡60～80歲；自愿并簽署治療方案知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折及開(kāi)放性骨折；患有嚴(yán)重的心腦血管疾病者；受傷時(shí)間超過(guò)2周者（陳舊性骨折）；不配合、不能堅(jiān)持完成治療者；在治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，經(jīng)處理后仍無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持完成治療者。

1.2 臨床資料 病例來(lái)源于2019年1月至2020年1月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院住院部患者，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿并簽署治療方案知情同意書(shū)（已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)），收集C3型Colles骨折患者60例，其中男性22例，女性38例，年齡60～78歲。左側(cè)24例，右側(cè)36例。受傷機(jī)制：跌倒時(shí)手掌撐地48例，高處墜落7例，車禍外傷5例。就診時(shí)間15 min至2 h。根據(jù)治療方法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各30例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 試驗(yàn)組給予手法復(fù)位小夾板固定聯(lián)合冷露涼消散外敷法治療。1）手法整復(fù)?；颊咂脚P或平坐，前臂旋前位，術(shù)者與助手分別握住患肢手腕部和前臂上端做對(duì)抗?fàn)恳?～3 min，糾正嵌插和短縮畸形。術(shù)者兩手拇指并列置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，其余4指置于患肢腕部緊扣大小魚(yú)際，順勢(shì)拔伸牽引，瞬間發(fā)力屈腕尺偏患肢腕關(guān)節(jié)，糾正橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈背側(cè)移位和成角畸形。在維持牽引狀態(tài)下，術(shù)者做捏骨捺正，順骨捋筋，使背側(cè)游離骨片平復(fù)，調(diào)理橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，疏理肌腱，使之恢復(fù)到正常位置。2）冷露涼消散外敷。采用本院配置的冷露涼消散，組方：大黃、黃柏、黃芩（君藥，各等份）；五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒(méi)藥（臣藥，各等份）；木瓜、陳皮、伸筋草（佐藥，各等份）；川芎、冰片、蟾蜍（使藥，各等份）。君、臣、佐、使藥按照4∶3∶2∶1質(zhì)量比例（共30 g）打碎裝包，苦酒浸透搗成糊狀后，平攤于無(wú)菌紗布之上，置于0℃冰箱內(nèi)2 h，用時(shí)以骨折處為中心環(huán)狀包裹，寬大約4 cm，敷于腕部，以繃帶纏繞固定1圈。3）夾板固定。在腕部外敷冷露涼消散后，在背側(cè)、橈側(cè)骨折處各放置一塊長(zhǎng)方形棉花墊，用4塊柳木夾板分別放置在前臂掌、背、橈、尺側(cè)，其中背、橈側(cè)板遠(yuǎn)端要超腕關(guān)節(jié)固定。用3條扎帶捆綁，松緊度以扎帶上下移動(dòng)不超過(guò)1 cm為宜。立即攝X片復(fù)查，復(fù)位滿意后，維持前臂中立位關(guān)節(jié)輕度屈曲尺偏位固定4～6周。囑患者于整復(fù)固定后定期復(fù)查X線片，了解骨折有無(wú)移位及復(fù)位丟失情況，注意觀察手部血運(yùn)情況，夾板固定位置有無(wú)移位，夾板松緊度等，給予及時(shí)地調(diào)整糾正。每3日更換一次冷露涼消散（共2周），更換時(shí)觀察并測(cè)量局部腫脹情況，張力性水泡情況。指導(dǎo)患者做手握拳，肩、肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。對(duì)照組給予手法復(fù)位小夾板固定+冷紗布外敷法治療，手法復(fù)位方法及夾板固定同試驗(yàn)組，但不使用冷露涼消散外敷，而使用相同溫度（0℃）的紗布覆蓋，更換時(shí)間與試驗(yàn)組相同。兩組均治療15 d。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 1）腕部腫脹程度。所有患者在手法復(fù)位后立即測(cè)量骨折處腕部周徑，并于復(fù)位后換藥的同時(shí)測(cè)量腕部骨折處的周徑，以腫脹率的變化計(jì)算消退效果。腫脹程度（率）=（患肢周徑-健肢周徑）/健肢周徑×100%，值越大，說(shuō)明腫脹越重，消退越慢。2）腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。復(fù)位后第1、7、15天分別攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，并記錄所有X線片橈骨高度、掌傾角和尺偏角，了解骨折再發(fā)移位情況。3）視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）。復(fù)位第3、7、15天對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行VAS評(píng)分，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為一般，>8分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)基線資料、腫脹程度及橈骨高度、掌傾角、尺偏角采用t檢驗(yàn)，對(duì)VAS評(píng)分進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體腫脹情況比較 見(jiàn)表2。在骨折手法復(fù)位后的第1天，試驗(yàn)組的腫脹程度與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但隨著時(shí)間的推移，試驗(yàn)組的腫脹減輕程度好于對(duì)照組（P<0.01）。

表2 兩組肢體腫脹程度比較（%，±s）

表2 兩組肢體腫脹程度比較（%，±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P<0.05，△△P<0.01。下同。

組別第15天n 第1天 第4天 第7天 第10天 第13天試驗(yàn)組對(duì)照組8.7±0.2△△15.4±0.4 30 30 15.6±0.4 15.8±0.5 22.5±0.7△△32.5±0.8 20.8±0.6△△29.7±0.7 16.4±0.5△△24.5±0.6 12.5±0.3△△19.3±0.5

2.2 兩組復(fù)位前后腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系比較 見(jiàn)表3。兩組患者均沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)位失敗或復(fù)位后再移位需行手術(shù)治療的情況。從表2～表3中可以看出，手法復(fù)位可以良好恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖對(duì)位關(guān)系，而小夾板固定可以維持復(fù)位后的對(duì)位關(guān)系，復(fù)位后7、15 d橈骨高度、掌傾角、尺偏角未明顯丟失，且試驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。

表3 兩組復(fù)位前后解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系測(cè)量比較（±s）

表3 兩組復(fù)位前后解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系測(cè)量比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間復(fù)位前第1天第7天第15天復(fù)位前第1天第7天第15天橈骨高度（mm）3.42±0.65 11.29±0.46 11.20±0.41 11.08±0.40 3.74±0.72 11.46±0.51 11.17±0.49 11.10±0.42掌傾角（°）-12.43±1.92 13.55±1.08 13.49±1.05 13.42±1.01-12.73±2.01 13.47±1.12 13.40±1.01 13.37±1.03尺偏角（°）11.85±2.33 22.84±1.32 22.77±1.28 22.72±1.26 12.34±2.41 22.71±1.25 22.69±1.20 22.65±1.18

2.3 兩組VAS評(píng)分分級(jí)比較 見(jiàn)表4。在不同時(shí)間段，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分優(yōu)良率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛癥狀明顯好于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01），說(shuō)明冷露涼消散有明顯的鎮(zhèn)痛效果。

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分分級(jí)比較（n）

3 討 論

中醫(yī)骨傷疾病遵循“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的原則，“動(dòng)”是指行氣血、防粘連、促康復(fù)；“靜”是指保固定、防移位、促愈合；“筋骨并重”是為了減少對(duì)骨折端骨膜、軟組織干擾，保護(hù)斷端血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合；“內(nèi)外兼治”則是說(shuō)外治筋骨，內(nèi)治肝腎，肝腎得養(yǎng)，氣血化生有源，筋骨得通則瘀去骨接；“醫(yī)患合作”講的是提高醫(yī)療措施的效度、減少患者的個(gè)體化因素、充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》強(qiáng)調(diào)“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。而手法復(fù)位后的小夾板固定主要利用夾板的杠桿力、繃帶的約束力固定患肢，控制骨折對(duì)位，可促進(jìn)早期進(jìn)行功能鍛煉，逐步提升關(guān)節(jié)各處活動(dòng)度，促進(jìn)新骨的生成，加快骨折愈合，促進(jìn)骨折斷端恢復(fù)［8-13］。

“外科之法，最重外治”，中藥外治之法有著藥物局部濃度高、起效快，方法多樣、操作簡(jiǎn)便、安全穩(wěn)妥、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)［14-15］，其促進(jìn)骨折部位消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合的療效肯定［16-17］，但目前在臨床應(yīng)用上卻大多偏向于內(nèi)服中藥方面的研究。自20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，筆者在全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人、骨傷科專家劉定安教授的主持下，遵循中醫(yī)外治三期辨證之法，自擬骨折早、中、后期方藥，制定三期用藥指導(dǎo)原則，廣泛應(yīng)用于臨床，療效顯著。因其方法簡(jiǎn)單實(shí)用、價(jià)格低廉、療效顯著，深受廣大患者喜愛(ài)，取得了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

骨折早期，骨折移位、軟組織損傷、局部出血形成血腫、組織充血水腫，故腫脹較為明顯，屬于“血瘀氣滯”證候，《辨證錄接骨門》有言“必須以活血祛瘀為先，血不能和則瘀不能去，淤不去則骨不能接也”，治療當(dāng)以“破”為主，需用攻利之法，法以活血化瘀、行氣止痛為主［18］。冷露涼消散為骨折早期使用方劑，其中以“三黃”（大黃、黃柏、黃芩）為君，三者皆性寒，其中黃芩有清熱瀉火解毒，止血之功效；黃柏有清熱瀉火，解毒療瘡的作用；大黃清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；三者合用，共達(dá)清熱消腫止痛，活血祛瘀的效果。臣以五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒(méi)藥，增強(qiáng)君藥消腫止痛之力；佐以木瓜、陳皮、伸筋草舒筋行氣；再以川芎、冰片、蟾蜍為使，加強(qiáng)止痛作用，全方共同達(dá)到?jīng)鲅寡?，消腫止痛之功效。而冰敷可促使微小血管收縮，血管通透性降低，局部炎癥滲出液及出血減少，從而減輕組織腫脹和炎癥反應(yīng)、減輕疼痛。有利術(shù)后早期消腫和減少滲血，縮短組織恢復(fù)時(shí)間［19］。本研究中冷露涼消散在使用前置于0°冰箱中冷藏，除了保持藥物新鮮之外，還有借助冷敷的作用，達(dá)到增強(qiáng)消腫止痛的效果。

本研究表明，手法復(fù)位小夾板固定可有效恢復(fù)并維持腕關(guān)節(jié)的正常解剖位置關(guān)系，復(fù)位成功后，根據(jù)骨折早期血瘀氣滯、充血水腫的特點(diǎn)，辨證使用冷露涼消散活血化瘀、消腫止痛，有效減輕骨折早期普遍存在的劇烈疼痛、高度腫脹，甚至缺血性肌攣縮的癥狀，同時(shí)因其費(fèi)用低廉，容易被廣大患者所接受。