宋菲

（山西省晉中市第一人民醫(yī)院泌尿外科，山西 晉中）

0 引言

品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成幾人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)(又稱QCC小組)[1]，通過(guò)定期的選題會(huì)議和活動(dòng)并進(jìn)行討論，運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法解決存在的問(wèn)題[2,3]。膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。膀胱內(nèi)灌注是治療膀胱癌的重要治療手段之一，可作為術(shù)后的輔助治療或者單獨(dú)治療方式[4]。但由于患者遵醫(yī)行為差及治療的周期性和灌注的特殊性，早期患者需要每周來(lái)院行灌注一次，如遇主管醫(yī)生手術(shù)、患者扎堆等情況，患者等待時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致了患者對(duì)于膀胱灌注的滿意度低。護(hù)理質(zhì)量是影響患者滿意度的重要因素，故于2019年3月至2019年9月，本科開(kāi)展了“提高膀胱灌注患者滿意度”為主題的品管圈活動(dòng)，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 資料

活動(dòng)前資料為2019年3月13日至4月16日病檢結(jié)果為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行TUR-BT術(shù)并接受膀胱灌注治療的患者86人次，其中男61人，女25人；平均年齡（67.58±9.90）歲；平均住院天數(shù)（15.43±5.74）d；膀胱灌注鹽酸吡柔比星69例，鹽酸吉西他濱11例，羥喜樹(shù)堿2例，表柔比星2例，卡介苗2例?；顒?dòng)后資料為2019年7月3日至8月6日病檢結(jié)果為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行TUR-BT術(shù)并接受膀胱灌注治療的患者91人次，其中男62人，女29人；平均年齡（67.27±10.69）歲；平均住院天數(shù)（16.44±13.14）d；膀胱灌注鹽酸吡柔比星灌注72例，鹽酸吉西他濱13例，羥喜樹(shù)堿3例,卡介苗3例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、居住環(huán)境及工作性質(zhì)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 成立品管圈

小組選出1名輔導(dǎo)員、1名圈長(zhǎng)、6名圈員，輔導(dǎo)員由護(hù)理部副主任擔(dān)任，圈長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，最終確定圈名為“泌蜜圈”。

1.3 確定主題擬定計(jì)劃

1.3.1 在評(píng)價(jià)題目的過(guò)程中,通過(guò)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力，進(jìn)行5、3、1的評(píng)價(jià)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)累計(jì)，確定本次活動(dòng)的主題[5,6]。

1.3.2 選題理由：對(duì)患者而言可以提高遵醫(yī)行為，從而降低膀胱灌注的不良反應(yīng)及膀胱癌復(fù)發(fā)率；對(duì)同仁而言獲得患者的認(rèn)可及信任，提升成就感。

1.3.3 衡量指標(biāo)：患者滿意度=滿意度調(diào)查得分/滿意度調(diào)查總分×100%。

1.3.4 繪制甘特圖，制訂活動(dòng)計(jì)劃。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查并設(shè)定目標(biāo)

本科結(jié)合護(hù)理部表格及實(shí)際工作情況，自制了“泌尿外科膀胱灌注滿意度調(diào)查表”，用5周時(shí)間圈員及灌注護(hù)士對(duì)每名入組患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)并發(fā)放滿意度調(diào)查表。調(diào)查項(xiàng)目包括“您對(duì)護(hù)士的健康宣教滿意嗎？”“您對(duì)護(hù)士的膀胱灌注流程滿意嗎？”“您對(duì)護(hù)士的操作技術(shù)滿意嗎？”等16項(xiàng)。共計(jì)發(fā)放滿意度調(diào)查表86份，實(shí)際回收86份，有效問(wèn)卷86份，回收率為100%，有效率為100%。將不滿意項(xiàng)數(shù)繪制成柏拉圖，找出改善重點(diǎn)。按照80/20法則找出改善重點(diǎn)為健康宣教不到位、灌注流程不合理、操作技術(shù)不熟練、隨訪不認(rèn)真、效果觀察不到位5項(xiàng)，累計(jì)影響度為81.35%。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，患者對(duì)膀胱灌注滿意度僅為75.45%。據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力），得出目標(biāo)值為92.63%。即患者對(duì)膀胱灌注滿意度從75.45%提高到92.63%。

1.5 要因分析并進(jìn)行真因驗(yàn)證

針對(duì)健康宣教不到位、灌注流程不合理、操作技術(shù)不熟練、隨訪不認(rèn)真、效果觀察不到位5個(gè)問(wèn)題，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法分別從人員、方法、環(huán)境、其他等方面進(jìn)行分析，并繪制魚(yú)骨圖（圖1），找出導(dǎo)致患者對(duì)膀胱灌注不滿意的各種原因。合并同類項(xiàng)確定8個(gè)要因：缺乏溝通技巧、理論知識(shí)欠缺、管理不規(guī)范、操作不熟練、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差、對(duì)護(hù)士不信任、未動(dòng)態(tài)掌握病情、重點(diǎn)不突出。隨后我們將票選所得的要因在臨床工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查檢尋找真因，根據(jù)查檢結(jié)果，通過(guò)80/20法則確定缺乏溝通技巧、理論知識(shí)欠缺、管理不規(guī)范、操作不熟練、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差5個(gè)要因?yàn)檎嬉颉?/p>

圖1 患者對(duì)膀胱灌注滿意度低原因分析魚(yú)骨圖

1.6 對(duì)策的制定與實(shí)施全體圈員針對(duì)以上5個(gè)真因運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法擬定對(duì)策，并依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，最終制定相應(yīng)對(duì)策。

1.6.1 提升溝通技巧：溝通宣教從TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注時(shí)開(kāi)始，并選擇相對(duì)獨(dú)立的空間，保護(hù)患者的隱私。由于灌注周期長(zhǎng)，患者容易遺忘或記憶不全，故我們將治療要點(diǎn)、相關(guān)操作方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等要點(diǎn),通過(guò)形象、直觀的圖示形式繪制出來(lái)[7],方便患者查看并且便于記憶。同時(shí)在灌藥室張貼彩色圖板。在等候區(qū)放置健康宣教資料，設(shè)置電子屏滾動(dòng)播放灌注時(shí)體位變化及后期的注意事項(xiàng)等。建立病友微信群，群內(nèi)分享不同灌注藥物的作用、副作用、藥物溶解后靜置時(shí)間、灌注流程及解剖圖等，并交流成功病例，讓大家相互交流經(jīng)驗(yàn)，正確認(rèn)識(shí)灌藥引起的膀胱刺激癥狀等。

1.6.2 深化理論學(xué)習(xí)，參與晨會(huì)病例討論,了解患者病情、治療方案、手術(shù)方式、病理結(jié)果等信息。制作膀胱癌膀胱內(nèi)灌注常用藥物劑量、濃度、保留時(shí)間表格。制作膀胱灌注藥物說(shuō)明書(shū)手冊(cè)，并放于護(hù)理站方便查看。定期組織全科護(hù)士進(jìn)行灌注知識(shí)的更新。

1.6.3 開(kāi)設(shè)膀胱灌注門診，固定年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)。制作并完善了各種表格，如：膀胱灌注患者知情同意書(shū)、侵襲性操作知情同意書(shū)等，規(guī)范了灌注流程。

1.6.4 提升護(hù)士操作水平,從病房到門診灌注操作層層把關(guān)。掌握灌注技巧，提高全科護(hù)士膀胱灌注水平。定期組織護(hù)士進(jìn)行交流，互相學(xué)習(xí)，針對(duì)不同藥物灌注過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及操作技巧等及時(shí)溝通、反饋，鼓勵(lì)護(hù)士在掌握基本操作的前提下積極創(chuàng)新，不斷尋求更安全、有效、簡(jiǎn)潔的方法，使灌注流程更加合理及完善[8,9]。每月評(píng)選“灌注明星護(hù)士”給予獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性及學(xué)習(xí)熱情。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

對(duì)患者實(shí)施活動(dòng)后，膀胱灌注滿意度提高并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。目標(biāo)達(dá)成率=［（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）］×100%=［（97.10%-75.45%）/（92.63%-75.45%）］×100%=126.02%。進(jìn)步率=［（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)］×100%=［（97.10%-75.45%）/75.45%］×100%=28.69%。

表1 活動(dòng)前后患者對(duì)膀胱灌注滿意度比較（±s）

表1 活動(dòng)前后患者對(duì)膀胱灌注滿意度比較（±s）

項(xiàng)目 改善前 改善后 t P總滿意度 60.36±2.96 77.68±1.58 -48.211 ＜0.01健康宣教 2.30±0.65 4.42±0.84 -18.715 ＜0.01灌注流程 2.28±0.78 4.42±0.84 -17.508 ＜0.01操作技術(shù) 1.97±0.85 4.74±0.65 -24.370 ＜0.01服務(wù)態(tài)度 1.95±0.94 4.63±0.68 -21.529 ＜0.01相關(guān)知識(shí)回答 2.08±0.87 4.59±0.61 -22.066 ＜0.01主動(dòng)巡視 2.77±1.31 4.59±0.61 -11.779 ＜0.01隨訪 3.14±1.36 4.96±0.25 -12.220 ＜0.01效果觀察 3.87±1.10 4.98±0.15 -9.213 ＜0.01

2.2 無(wú)形成果

每名圈員針對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行打分，取平均分作為活動(dòng)前后的數(shù)據(jù)，進(jìn)行雷達(dá)圖繪制（圖2），活動(dòng)實(shí)施后，圈員在QC手法、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、腦力激蕩等8個(gè)方面均有了很大的提升。

圖2 無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 通過(guò)技巧性的溝通、宣教，使患者對(duì)自己疾病保持信心，樹(shù)立正確的生活態(tài)度。針對(duì)患者對(duì)膀胱灌注不滿意的5個(gè)真因，實(shí)施提升溝通技巧、深化理論學(xué)習(xí)、規(guī)范系統(tǒng)管理、優(yōu)化灌注流程、提高操作水平、提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)的措施，提高了遵醫(yī)行為，使患者能夠堅(jiān)持按時(shí)來(lái)院進(jìn)行化療藥物膀胱灌注治療，從而降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及惡化的關(guān)鍵措施之一[10]。在灌注過(guò)程中，指導(dǎo)患者改變體位，使藥液與膀胱各處粘膜均勻接觸，同時(shí)采取“連接三通”的方法灌注，既避免了藥液從連接尿管與注射器處溢出及污染，也避免了藥液的浪費(fèi)。使患者對(duì)膀胱灌注滿意度由原來(lái)的75.45%提高為97.10%，患者灌注后發(fā)生膀胱刺激癥狀明顯改善(表2)。

表2 兩組灌注后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3.2 國(guó)內(nèi)外研究表明，自我感受負(fù)擔(dān)是晚期癌癥患者普遍的痛苦體驗(yàn)，且易被忽視，從而加重患者的負(fù)性情感反應(yīng)[11]。家庭及人文關(guān)懷能夠使患者得到關(guān)心和尊重，減輕其心理壓力，提高遵醫(yī)行為，并能不斷提高護(hù)士的人文素質(zhì)，不僅能為患者提供更好的服務(wù)，減少護(hù)理差錯(cuò)、糾紛及不良事件的發(fā)生，也有利于提高醫(yī)院的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[12]。