孔德玲

山東省泰安市婦幼保健院產(chǎn)科，山東泰安 271000

妊娠期糖尿病（GDM）屬于妊娠期特有并發(fā)癥，對母體、胎兒健康均存在嚴(yán)重威脅，近年來由于國內(nèi)居民生活水平的提升以及孕期營養(yǎng)的大量補(bǔ)充等影響，發(fā)生率不斷上升，故臨床應(yīng)加以重視[1]。目前門冬胰島素在治療GDM中已經(jīng)有了廣泛應(yīng)用，用藥安全性高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，但整體療效仍然欠佳[2-3]。相關(guān)研究指出[4-5]，維生素D在提高胰島素敏感性，改善糖耐量異常上有明顯作用，可保護(hù)胰島功能，促進(jìn)骨骼鈣化，改善人體鈣磷代謝，故孕期合理補(bǔ)充維生素D是很有必要的。為探討維生素D在治療GDM中的價(jià)值，本研究以我院2019年1月至2020年6月收治妊娠期糖尿病孕婦90例為研究對象，就常規(guī)門冬胰島素治療與聯(lián)用維生素D治療的效果做了前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組血糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血糖代謝指標(biāo)比較（±s）

組別 n FPG（mmol/L） HbAlc（%）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 7.28±0.75 5.86±0.67 5.58±0.60 5.30±0.48試驗(yàn)組 45 7.31±0.83 5.25±0.61 5.60±0.58 5.03±0.37 t值 0.180 4.516 0.161 2.989 P值 0.858 0.000 0.873 0.004

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月至2020年6月收治妊娠期糖尿病孕婦90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 滿足妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕22～30周經(jīng)OGTT試驗(yàn)確診[6]；②單胎頭位，血清25（OH）D3水平＜35 ng/ml；③滿足胰島素應(yīng)用指征；④臨床資料完整；⑤滿足隨訪要求；⑥對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、心腦血管系統(tǒng)疾病等；②既往精神疾病史；③嚴(yán)重肝腎損害；④其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎萁诓捎糜绊懕敬斡盟幆熜幬镎?；⑥不同意參與研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗(yàn)組，每組各45例。對照組年齡21～34歲，平均（28.66±2.85）歲；孕 齡22～30周，平 均（26.10±2.54）周；BMI 23～29 kg/m2，平均（26.85±1.74）kg/m2。試驗(yàn)組年齡22～35歲，平均（28.47±2.66）歲；孕齡23～30周，平均（26.25±2.48）周；BMI 24～30 kg/m2，平均（26.77±1.65）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)生活指導(dǎo)，要求每日有氧運(yùn)動(dòng)30 min左右，糖尿病飲食，并進(jìn)行健康知識指導(dǎo)。對照組單采用門冬胰島素[諾和諾德(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20153001，3 ml∶300單位(筆芯）治療，經(jīng)臍周皮下注射，每日3次，并結(jié)合血糖監(jiān)測情況調(diào)整用藥劑量。孕25～42周，全天基礎(chǔ)劑量為15 U，并三餐前追加負(fù)荷量，每次15～20 U。試驗(yàn)組則在對照組的基礎(chǔ)上，肌內(nèi)注射維生素D3注射液[江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H32021404，0.5 ml∶3.75 mg（15 萬單位）]，每日1次，每次20 萬IU。兩組患者均持續(xù)治療1個(gè)月后，評價(jià)療效。用藥期間，連續(xù)進(jìn)行血清25（OH）D3水平監(jiān)測，如水平在100 ng/ml以上，提示維生素中毒，應(yīng)立刻停用，并予強(qiáng)的松龍（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771，5 mg）口服，1～2 mg/（kg·d）。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖代謝指標(biāo)，設(shè)定為治療前與治療后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），采集空腹靜脈血測定。②炎性因子水平，設(shè)定為治療前與治療后C反應(yīng)蛋白（CRP）與腫瘤壞死因子（TNF）-α，采集患者空腹靜脈血2 ml，自然抗凝后3000 r/min離心10 min，取上層清液以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③母嬰結(jié)局，以不良母嬰結(jié)局發(fā)生率進(jìn)行比較，母親常見低血糖、胎膜早破、剖宮產(chǎn)；新生兒常見窒息、巨大兒、死胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖代謝指標(biāo)比較

治療前兩組FPG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組FPG、HbA1c水平均明顯降低，試驗(yàn)組FPG、HbA1c水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

治療前兩組CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組CRP、TNF-α水平均明顯降低，治療后試驗(yàn)組CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較

試驗(yàn)組母親、嬰兒不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

近年來由于居民生活水平的提升以及生活習(xí)慣的改變，妊娠期糖尿病發(fā)生率不斷上升。妊娠期糖尿病如未得到有效控制，存在并發(fā)產(chǎn)褥感染、巨大兒、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)加以重視，積極治療，以改善母嬰結(jié)局[7]。維生素D屬于神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)激素，體內(nèi)活性形式為25（OH）D3，與糖尿病、心腦血管系統(tǒng)疾病等均存在密切關(guān)系[8-9]。妊娠期糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏問題，可通過影響鈣離子吸收，影響胰島β細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素分泌量的降低，故對妊娠期糖尿病患者在積極采用胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上聯(lián)用維生素D干預(yù)是很有必要的[10]。研究表明[11]，GMD與胰島素抵抗存在密切關(guān)聯(lián)，妊娠屬于生理性胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，部分可進(jìn)展為GDM，主要表現(xiàn)為胰島β細(xì)胞功能減退，通常孕24～28周胰島素抵抗明顯加重，并在孕32～34周到達(dá)頂峰，分娩結(jié)束后，胰島素抵抗將自然消失。維生素D則能夠參與機(jī)體多種反應(yīng)，可保護(hù)胰島細(xì)胞，改善胰島素抵抗，且能提高胰島素的敏感性，可通過上調(diào)前胰島素mRNA水平，促進(jìn)胰島素合成、分泌，對抑制糖尿病進(jìn)展有明顯作用。本研究中，試驗(yàn)組在聯(lián)用維生素D治療后，空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)用維生素D可改善患者的血糖代謝。黃香坤等[11]研究中，對觀察組患者采用大劑量維生素D聯(lián)合治療后，HOMA-IR低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明維生素D可改善胰島素敏感性，佐證了其對改善血糖指標(biāo)的作用。究其原因，在于維生素D與胰島β細(xì)胞受體結(jié)合后，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鈣離子濃度，進(jìn)而加快胰島素的分泌，并可增加胰島素受體、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，對葡萄糖穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生影響，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗[12-13]。妊娠期糖尿病的發(fā)生與進(jìn)展與炎癥因子作用有密切聯(lián)系，如hs-CRP、TNF-α等可加重患者的胰島素抵抗，影響血糖控制效果，故在治療時(shí)也需要控制機(jī)體低度慢性炎性反應(yīng)。而在炎癥因子水平上，本研究試驗(yàn)組治療后CRP、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示維生素D可改善機(jī)體免疫功能，這是因?yàn)槠淇烧{(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子，能夠修復(fù)部分抗氧化酶，保護(hù)胰腺β細(xì)胞抵抗其凋亡，可調(diào)節(jié)過氧化氫酶、超氧化物歧化酶等活性，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高外周組織對胰島素的敏感性[14]。張黎明等[15]研究中，治療組采用維生素D干預(yù)后，TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也驗(yàn)證了維生素D對減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用。此外，本研究試驗(yàn)組不良母嬰結(jié)局中母親發(fā)生率、新生兒發(fā)生率分別為15.56%、2.22%，均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則提示聯(lián)用維生素D有利于改善母嬰結(jié)局，與薄琦[16]研究一致。

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

組別 n CRP（mg/L） TNF-α（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 6.20±2.48 4.75±1.85 36.55±5.64 32.27±2.15試驗(yàn)組 45 6.14±2.62 3.86±1.57 37.01±5.58 27.15±2.08 t值 0.112 2.461 0.389 11.481 P值 0.911 0.016 0.698 0.000

表3 兩組母嬰結(jié)局比較 [ n（%）]

綜上所述，對妊娠期糖尿病患者采用維生素D聯(lián)合胰島素治療效果理想，可改善血糖代謝，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于改善母嬰結(jié)局，值得推廣。