韋廖平 王兆康

1.廣西科技大學第二附屬醫(yī)院兒科，廣西柳州 545006；2.南寧市第八人民醫(yī)院兒童中心，廣西南寧 530001

牛奶蛋白過敏（cow"s milk protein allergy，CMPA）是部分嬰幼兒對牛奶中乳清蛋白中的α酪蛋白和酪蛋白中的κ酪蛋白過敏而引發(fā)的免疫反應[1]。我國近年一項CMPA流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為2.69%[2]。CMPA臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚、消化系統(tǒng)受累多見；消化道受累主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐、慢性遷延性腹瀉、便血等[3]，嚴重影響嬰幼兒生長發(fā)育。目前治療主要是牛奶蛋白回避及氨基酸奶粉替代治療，本研究應用神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特對牛奶蛋白過敏取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在廣西科技大學第二附屬醫(yī)院和南寧市第八人民醫(yī)院診治的以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的1～3歲牛奶蛋白過敏310例患兒為研究對象，在知情自愿基礎(chǔ)上通過簡單隨機抽樣抽取310例為研究對象，隨機分為研究組與對照組，其中研究組167例，對照組143例，兩組在年齡、性別、身高、體重、BMI指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：①所有患兒均參考2013年中華兒科雜志《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》過敏性腹瀉診斷標準[4]，通過牛奶回避激發(fā)試驗確診[5]；②法定監(jiān)護人無精神意識等異常，均簽署入組觀察同意書；③可遵醫(yī)囑配合完成本研究。排除標準：①急慢性感染疾病及先天性疾?。虎谶z傳代謝性疾??；③正在參加另外一項臨床試驗者，影響干預結(jié)果；④中途退出研究者。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，通過廣西科技大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會及南寧市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組予回避牛奶蛋白，并及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，同時針對皮膚、消化道和呼吸道癥狀給予相應治療，其中部分患兒添加雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)有限公司，國藥準字S19980004），應用氨基酸奶粉加強營養(yǎng)治療；研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予神曲消食口服液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z20153035，生產(chǎn)批號：17060821，18010621，規(guī)格10 ml×6支）5 ml/次，3 次/d；孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，國藥準字H20064828）每天1次4 mg臨睡前服用，療程均為2個月。所有研究對象均完成相應的檢查和治療，無脫落病例。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價標準 療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》標準[6]。顯效：所有臨床癥狀消失，大便性狀及次數(shù)恢復正常；有效：患兒臨床癥狀改善、大便性狀改善，次數(shù)低于4 次/d；無效：患兒臨床癥狀無改善、大便仍為稀爛便，腹瀉次數(shù)無改善。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較干預前后血常規(guī)白細胞總數(shù)及嗜酸性細胞計數(shù)、大便嗜酸性細胞計數(shù)變化 所有患兒在初診及療程結(jié)束（2個月）后查血常規(guī)白細胞總數(shù)（WBC）和嗜酸性粒細胞計數(shù)（EOS）與百分百，以及大便嗜酸細胞計數(shù)，其中大便嗜酸性粒細胞計數(shù)采用Gomori染色法，比較干預前后變化。

1.3.3 免疫球蛋白和炎癥因子指標 所有患兒在初診及療程結(jié)束（2個月）后清晨空腹抽血2 ml，離心分離血清采用酶聯(lián)免疫法檢測血清總IgE、IgA、IgM、IgG 含量，比較干預前后變化。

1.3.4 腫瘤壞死因子（tumor Necrosis Factor -α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平監(jiān)測 所有患兒在初診及療程結(jié)束（2個月）后抽血采用酶聯(lián)免疫法檢測TNF-α、IL-6水平，比較干預前后變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

療程結(jié)束后，研究組總有效率高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者血常規(guī)及大便嗜酸細胞計數(shù)比較

治療前兩組血常規(guī)中白細胞總數(shù)及嗜酸細胞計數(shù)、百分比，大便嗜酸細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組的各項指標在療程結(jié)束后均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后研究組的血常規(guī)中白細胞總數(shù)及嗜酸細胞計數(shù)、百分比，大便嗜酸細胞計數(shù)均低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血常規(guī)及大便嗜酸細胞計數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者血常規(guī)及大便嗜酸細胞計數(shù)比較（±s）

組別 n 血WBC（×109/L） 血EOS計數(shù)（×109/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 143 13.65±2.19 9.71±1.93 2.956 0.038 0.81±0.62 0.53±0.29 2.014 0.042研究組 167 14.05±2.72 6.41±1.06 4.193 0.016 0.79±0.71 0.31±0.18 4.019 0.017 t值 0.281 3.274 0.310 3.442 P值 0.082 0.031 0.056 0.027組別 n 血EOS百分百（%） 大便EOS計數(shù)（n個/50個1000倍視野）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 143 8.16±3.92 5.60±3.07 1.974 0.046 17.71±10.19 5.26±2.32 4.502 0.014研究組 167 8.31±3.17 3.66±1.65 5.472 0.012 17.75±9.17 1.16±1.09 10.935 0.000 t值 -0.014 2.065 0.008 6.328 P值 0.298 0.045 0.187 0.010

2.3 兩組患者免疫功能比較

兩組患者治療前總IgE、IgA、IgM、IgG比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組總IgE均較治療前下降，IgA、IgM、IgG均較治療前明顯升高，治療前后各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后研究組總IgE低于對照組，IgA、IgM、IgG高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫球蛋白含量變化比較（±s）

表4 兩組患者免疫球蛋白含量變化比較（±s）

組別 n 總IgE（IU/ml） IgA（g/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 143 502.33±106.29 319.17±97.54 3.092 0.024 0.45±0.19 0.72±0.28 2.184 0.042研究組 167 516.34±121.82 107.91±72.71 8.375 0.017 0.46±0.17 0.93±0.41 3.017 0.048 t值 0.031 6.296 0.004 1.683 P值 0.095 0.019 0.372 0.040組別 n IgM（g/L） IgG（g/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 143 0.63±0.16 0.84±0.18 1.604 0.039 5.99±0.76 7.12±0.83 1.508 0.037研究組 167 0.62±0.21 1.19±0.22 1.947 0.040 6.01±1.01 9.12±0.59 1.942 0.040 t值 0.002 2.003 0.051 1.994 P值 0.606 0.046 0.209 0.044

2.4 兩組患者炎癥反應因子比較

兩組治療前血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組血清TNF-ɑ、IL-6水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后研究組炎癥反應因子水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者炎癥因子比較（±s，pg/ml）

表5 兩組患者炎癥因子比較（±s，pg/ml）

組別 n TNF-α IL-6治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 143 24.52±4.62 12.97±2.53 5.832 0.006 25.07±5.23 13.18±2.01 5.783 0.007研究組 167 24.73±4.81 5.54±1.96 26.553 0.000 26.01±6.04 6.10±1.70 25.901 0.000 t值 0.001 6.832 0.013 6.729 P值 0.905 0.002 0.105 0.003

3 討論

牛奶蛋白過敏是0～3歲最常見的食物過敏（food allergy，F(xiàn)A）類型，根據(jù)發(fā)病機制，可分為IgE介導（Ⅰ型）和非IgE介導以及混合病理生理型，其中非IgE介導又分為Ⅱ型：細胞毒性反應，Ⅲ型：阿圖斯（Arthus）型反應，Ⅳ型：T細胞延遲反應[7]。CMPA患兒由于早期接觸含牛奶食物以及機體Th1/Th2細胞免疫調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒均在3歲內(nèi)獲得耐受。中醫(yī)認為以腹瀉為表現(xiàn)的牛奶蛋白過敏發(fā)病機制為脾虛濕盛，故常使用運脾化濕治療[8]。

目前CMPA的治療主要牛奶回避，使用氨基酸配方奶粉或深度水解奶粉替代以補充機體發(fā)育所需營養(yǎng)，部分學者報道采用微生態(tài)制劑口服可利于CMPA腸道修復[9]，由于3歲以下兒童對肉類食物攝入能力有限，牛奶蛋白是其主要蛋白質(zhì)來源，長期牛奶回避有可能會導致營養(yǎng)失衡，免疫力低下，不利于兒童生長發(fā)育。研究顯示，神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特治療以腹瀉為主要癥狀的CMPA，研究組總有效率92.81%與杜春華等[10]應用醒脾養(yǎng)兒顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒牛奶蛋白過敏的總有效率96.9%相仿，顯著高于對照組，經(jīng)食物回避及綜合治療后兩組血清IgA、IgM、IgG均值明顯升高，且研究組升高較對照組明顯，表明神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特可提高患兒的免疫功能。由于以消化道為主要表現(xiàn)的牛奶蛋白過敏本質(zhì)是機體對牛奶乳清蛋白中的α酪蛋白和酪蛋白中的κ酪蛋白的免疫反應，其病理生理為牛奶蛋白誘發(fā)的過敏性嗜酸細胞性胃腸炎、過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導小腸結(jié)腸炎綜合征，故治療前血白細胞總數(shù)和嗜酸細胞計數(shù)及百分比以及總IgE值、大便嗜酸細胞計數(shù)較正常兒童均有升高，在脫離接觸過敏原后兩組血白細胞總數(shù)和嗜酸細胞計數(shù)及百分比以及總IgE值、大便嗜酸細胞計數(shù)均下降，但研究組下降更明顯，考慮與孟魯司特鈉能阻斷三烯受體作用及抑制嗜酸性粒細胞性炎癥，通過抑制嗜酸性粒細胞遷移游走發(fā)揮抗過敏作用有關(guān)。研究表明，與健康兒童比較，CMPA患兒由于長期存在腹瀉癥狀，故多存在糞便細菌多樣性降低，特別是雙歧桿菌屬豐度降低以及條件致病菌毛螺菌科、瘤胃球菌科和擬桿菌屬等豐度增加等腸道菌群失調(diào)[11-13]。Alpha多樣性指數(shù)分析結(jié)果顯示[14]，神曲消食口服液較“枯草桿菌二聯(lián)活菌顆?！备茉黾幽c道微生物多樣性，增加益生菌乳酸桿菌屬豐度，減少有害菌巴氏桿菌數(shù)量，因此神曲消食口服液可用于治療CMPA。

本研究發(fā)現(xiàn)，在牛奶蛋白過敏癥患兒TNF-α及IL-6明顯高于健康同齡兒正常值，提示在牛奶蛋白過敏發(fā)生過程中存在大量炎癥因子釋放，IL-6由Th2免疫細胞分泌具有誘導肝細胞生成大量急性反應蛋白，在炎癥介質(zhì)的級聯(lián)反應中起到重要作用；TNF-ɑ與Th1免疫細胞介導的炎癥反應有關(guān)，可激活損傷的血小板，誘導組織細胞二次損害，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征重要因子[15-18]。經(jīng)過牛奶回避治療后兩組TNF-ɑ、IL-6水平均有降低，且研究組使用神曲消食口服液及孟魯司特治療后TNF-ɑ、IL-6水平較對照組下降更為明顯，表明聯(lián)合神曲消食口服液及孟魯司特用藥可有效降低CMPA的炎癥因子水平。

綜上所述，神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特治療CMPA可顯著改善免疫狀況，降低機體免疫炎癥反應，利于機體及消化系統(tǒng)損傷修復，效果顯著，值得臨床推廣。由于本研究病例數(shù)少、沒有將發(fā)育指標納入研究范圍，沒有做2～5年長期跟蹤調(diào)研等，不足之處擬在今后多中心研究增加更多研究病例及研究指標以更全面了解神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特治療CMPA機制及優(yōu)勢。