鄧思慧 曹志賢 戴偉莉

1.廣州市第十二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510620；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 511400；3.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院康復(fù)科，廣東珠海 519015

近年來，CO中毒人數(shù)逐漸上升，大量進(jìn)入人體的CO會使各組織缺氧，尤其是腦組織的缺血缺氧，出現(xiàn)意識障礙。該病若得到及時(shí)合理的治療，意識可恢復(fù)，但在意識恢復(fù)后，經(jīng)2～60 d的“假愈期”，如再出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀者，稱為遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）[1]。而在遲發(fā)性腦病中，最多見的是認(rèn)知功能障礙，它嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，給患者家庭和社會也帶來重大負(fù)擔(dān)[2]。但在現(xiàn)階段，該病仍無一種公認(rèn)權(quán)威的治療方法，其療效評價(jià)也無統(tǒng)一規(guī)范的方案，故有必要進(jìn)行臨床專項(xiàng)研究，提高療效。西醫(yī)治療上，高壓氧治療該病有明顯的優(yōu)勢。而中醫(yī)治療上，尤其是針刺療法，通過針刺相應(yīng)穴位，能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血、醒神開竅的療效。本研究為前瞻性研究，進(jìn)一步分析頭皮針和體針結(jié)合高壓氧治療該病，屬中西結(jié)合，能改善腦組織缺血缺氧的狀態(tài)，使腦血流量增加，改善患者認(rèn)知功能?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市第十二人民醫(yī)院和廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治CO中毒后認(rèn)知障礙患者共60例，隨機(jī)分為3組，每組各20例。第一組男8例，女12例；年齡28～56歲，平 均（43.22±5.63）歲；昏 迷 時(shí) 間2～15 h，平均（6.56±2.76） h；清 醒 后 距 發(fā) 生DEACMP時(shí)間6～25 d，平均（14.92±6.87）d；簡易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）評分輕度6例，中度14例；第二組男7例，女13例；年齡27～55歲，平均（43.17±7.57）歲；昏迷時(shí)間2～14 h，平均（7.13±3.25）h；清醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間5～24 d，平均（16.16±5.31）d；MMSE評分輕度6例，中度14例；第三組男6例，女14例；年齡28～57歲，平均（42.86±6.74）歲；昏迷時(shí)間2～14 h，平均（6.45±2.98）h；清醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間6～24 d，平均（16.31±6.25）d；MMSE評分輕度7例，中度13例。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 診斷及納排標(biāo)準(zhǔn)[3]

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的CO中毒既往史；②臨床表現(xiàn)為淡漠、癡呆、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)、遺忘等癥狀；③CT、MRI等顯示有明顯的CO中毒現(xiàn)象；④病程長，有明顯的“假愈期”。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡19～64歲，且在MMSE量表中對評分低于正常標(biāo)準(zhǔn)者（評分＜27分），即可納入，并將MMSE量表評分等級為輕度（21～26分）、中度（10～20分）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管病、肝腎系統(tǒng)疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及患有精神病患者。

1.3 方法

3組均給予CO中毒后基礎(chǔ)藥物對癥治療，第一組聯(lián)合單純高壓氧治療；第二組在高壓氧治療的基礎(chǔ)上再進(jìn)行普通體針針刺治療，取穴關(guān)元、氣海、合谷、太沖、后溪、涌泉、三陰交、足三里、絕骨；第三組在高壓氧治療的基礎(chǔ)上再進(jìn)行體針和頭皮針針刺治療，體針取穴同第二組，頭皮針取穴額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線、顳后線。高壓氧治療1次/d，連續(xù)治療1周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，期間每個(gè)療程結(jié)束后休息3 d。針刺治療每次留針30 min，1次/d，連續(xù)治療一周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，期間每個(gè)療程結(jié)束后休息3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①參照有關(guān)文獻(xiàn)[4]中擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：臨床癥狀和體征基本消失，思維和記憶正常，生活能力正常；顯效：臨床癥狀和體征大部分消失，思維和記憶輕微減退，生活能力基本自理；有效：臨床癥狀和體征較前改善，思維和記憶部分減退，生活能力部分自理；無效：臨床癥狀和體征沒有改善，思維和記憶沒有改善，生活能力不能自理?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②患者的認(rèn)知功能采用MMSE簡易精神量表[5]評定，包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶力、語言能力5個(gè)部分，總分30分，分值越高，表示患者認(rèn)知功能越好；③患者的日常生活能力采用日常生活活動能力量表（activity of daily life，ADL）[6]評定，包括大便、小便、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡10個(gè)部分，總分100分，分值越高，表示患者日常生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)，3組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，3組總有效率采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者有效率比較

第三組有效率均高于第一、二組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者有效率比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后MMSE評分比較

3組治療前MMSE評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后MMSE評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且3組治療后MMSE評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第三組MMSE量表評分均高于第一、二組，見表2。

表2 三組患者治療前后MMSE評分比較（±s，分）

表2 三組患者治療前后MMSE評分比較（±s，分）

注：第一、二組治療后比較，q=1.081，P=0.025；第一、三組治療后比較，q=2.512，P=0.012；第二、三組治療后比較，q=3.851，P=0.000

組別 n 治療前 治療后 t值 P值第一組 20 14.21±3.56 20.23±4.05 8.779 0.000第二組 20 13.96±3.05 22.12±4.39 10.524 0.000第三組 20 14.25±2.98 24.01±4.75 15.223 0.000 F值 7.960 12.993 P值 0.341 0.000

2.3 三組患者治療前后ADL評分比較

3組治療前ADL評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組治療后ADL評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且3組治療后ADL評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第三組ADL量表評分均高于第一、二組，見表3。

表3 三組患者治療前后ADL評分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后ADL評分比較（±s，分）

注：第一、二組治療后比較，q=1.216，P=0.031；第一、三組治療后比較，q=3.098，P=0.000；第二、三組治療后比較，q=4.642，P=0.000

組別 n 治療前 治療后 t值 P值第一組 20 49.67±5.69 70.23±5.36 10.350 0.000第二組 20 50.65±5.78 75.34±6.53 18.160 0.000第三組 20 50.13±6.38 88.53±6.96 26.270 0.000 F值 1.256 9.235 P值 0.281 0.000

3 討論

頭皮針療法是通過刺激頭部發(fā)際區(qū)域的特定部位治療疾病的一種療法。中醫(yī)認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙屬于“癡呆”“健忘”范疇，病機(jī)主要為元神失養(yǎng)、精神渙散、髓海不足。而頭部是經(jīng)氣匯集的重要部位，人體的臟腑功能都與頭部關(guān)系緊密。頭為諸陽之會，腦與精神活動相關(guān)聯(lián)，這是頭皮針治療認(rèn)知障礙疾病的理論基礎(chǔ)。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)角度分析，頭皮針從經(jīng)絡(luò)學(xué)說中發(fā)展而來，在十二經(jīng)脈中，所有陽經(jīng)均上達(dá)頭部，陰經(jīng)中的手少陰經(jīng)通腦，足厥陰經(jīng)上行于腦。而奇經(jīng)八脈中督脈直接通于腦，任脈上行于目，故頭部與各經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。而額中線、頂中線，歸屬督脈，督脈都入屬于腦。顳前線、顳后線歸屬膽經(jīng)，與心相聯(lián)系。中醫(yī)認(rèn)為，心為“君主之官，神明出焉”，即心主管人的精神意識和思維活動，而精神意識和思維活動都與腦相關(guān)。頂顳前斜線、頂顳后斜線則是加強(qiáng)以上經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，有醒神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦各部中，額葉主要進(jìn)行記憶、執(zhí)行、判斷推理等活動，頂葉、顳葉主管認(rèn)知活動，如果相應(yīng)部位受損，患者就會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。而在與人的認(rèn)知活動密切相關(guān)的大腦頂葉、額葉和顳葉上，分別分布著額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線以及顳后線。針刺頭皮，可通過刺激大腦皮質(zhì)而發(fā)揮治療作用。頭皮與大腦皮質(zhì)之間有顱骨相隔，其中的骨膜屬于壓力感受器，在頭皮施以一定的針刺刺激手法，可以激發(fā)刺激區(qū)效應(yīng)，從而改變大腦皮質(zhì)的病理狀態(tài)，以達(dá)到治療效果。除此之外，當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)胞代謝率下降和神經(jīng)興奮性減低時(shí)，也會加重認(rèn)知功能的障礙[7-9]。而頭皮針既能刺激腦部血流量，又能改善腦部代謝，從而促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

普通體針針刺療法，用毫針針刺相應(yīng)穴位，通過提插捻轉(zhuǎn)等刺激手法，從而起到調(diào)節(jié)臟腑的作用。中醫(yī)認(rèn)為，腦主神明功能異常，則出現(xiàn)認(rèn)知障礙[10]。腦為髓海，腦髓的生成有賴于腎精的化生和氣血的滋養(yǎng)，腎精充盈，氣血健旺，則腦髓足，元神清。關(guān)元、氣海穴，能補(bǔ)氣養(yǎng)血，引精血上交于腦部；合谷、太沖穴，又名“四關(guān)”穴，具通關(guān)開竅之功，兩者分別為陽明、厥陰經(jīng)穴，可達(dá)交通陰陽、通行全身氣血之效；后溪穴，通督脈，而督脈與腦髓息息相關(guān)，頭皮針療法中刺激腦局部區(qū)域的穴位加刺后溪穴，可起到通督脈而達(dá)腦絡(luò)，補(bǔ)益腦髓，將水谷精微上輸?shù)侥X部的作用；涌泉穴，為足少陰腎經(jīng)井穴，針刺該穴配合強(qiáng)刺激手法，既可開竅醒神，又能調(diào)腎益精；三陰交穴，可補(bǔ)肝脾腎三陰；足三里穴，健運(yùn)脾胃，促進(jìn)水谷精微生成，使氣血健旺；絕骨穴，為髓會，起補(bǔ)精血、益腦髓、滋腎陰的作用。以上三穴合用，既補(bǔ)肝脾腎之精血，又加強(qiáng)益精填髓之作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦部是有代償機(jī)制的，針刺能調(diào)節(jié)大腦皮層功能，刺激大腦的代償機(jī)制，因此大腦代償能力的提高，能有效促進(jìn)意識功能的恢復(fù)[11]。相關(guān)研究表明，針刺能增加腦血流量，改變血液的流變性，從而達(dá)到改善腦部微循環(huán)的目的[12]。還有研究表明，針刺能抑制興奮性氨基酸的釋放，而興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用會導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死，這是癡呆中腦神經(jīng)元退行性改變的重要機(jī)制[13]。

相關(guān)研究證明，充足療程的高壓氧治療對此病具有較明顯的治療作用[14-15]。其優(yōu)點(diǎn)是清醒快、總有效率高、并發(fā)癥少。CO中毒對機(jī)體形成三方面的影響，一是抑制氧的運(yùn)輸，二是降低氧在組織中的釋放，三是妨礙組織對氧的利用。高壓氧治療能加快碳氧血紅蛋白的解離，促使一氧化碳的清除，使血紅蛋白恢復(fù)攜氧功能；還能降低血管通透性，收縮顱內(nèi)血管，有利于顱內(nèi)壓的下降，減輕腦部水腫狀態(tài)[16]。還有相關(guān)研究認(rèn)為，高壓氧可通過熱休克蛋白70、硫氧還原蛋白還原酶的超表達(dá)來改善認(rèn)知功能障礙[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后MMSE、ADL評分比較，第三組評分均高于第一、二組，3組患者治療后的有效率比較，第三組均高于第一、二組。頭皮針和體針結(jié)合高壓氧治療，屬于傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代療法相結(jié)合，能加強(qiáng)療效，縮短療程，優(yōu)化治療方案。另外，3組患者均給予CO中毒后常規(guī)的藥物口服治療，屬內(nèi)治法，能通過藥物的相互作用，改善腦細(xì)胞代謝、促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)；而在外治法上，給予頭皮針和體針結(jié)合高壓氧治療，從而改善腦組織缺血缺氧的狀態(tài)，使腦血流量增加。

綜上所述，本研究為傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代療法相結(jié)合，內(nèi)治與外治相兼，標(biāo)本兼顧，從而達(dá)到治療效果和目的。