劉遠輝 莊彩屏 鐘國城

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，手術治療是目前乳腺癌治療的主要手段[1]。乳腺切除術后慢性疼痛綜合征（post mastectomy pain syndrome，PMPS）是一種出現(xiàn)在乳腺全切或區(qū)段切除術后復雜的慢性疼痛綜合征，具有一些神經病理性疼痛的性質，主要表現(xiàn)為銳性刺痛或燒灼感、蟻行感等[2-4]。有研究顯示，嚴重的術后疼痛持續(xù)時間每增加10%，術后12個月的慢性疼痛發(fā)生率增加30%[5]。近年來，由于區(qū)域神經阻滯技術在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了重要的作用，減少了術后疼痛的發(fā)生和阿片類藥物的使用量以及相關的副作用。前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）是Blanco在2013年提出的一種新型的超聲引導下神經阻滯技術，能有效阻滯T2～T9的肋間神經外側皮支以及胸長神經、胸背神經，為前外側胸壁良好鎮(zhèn)痛[6]。近年的研究表明，細胞因子參與了慢性疼痛的發(fā)生[7]。本研究擬探討SPB對乳腺癌患者術后慢性痛、炎癥反應及術后恢復的影響，為多模式鎮(zhèn)痛及臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機、單盲、平行對照試驗。試驗方案獲得惠州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，并與患者簽署知情同意。選擇2019年4月至2020年4月在本院擇期全麻下行乳腺癌根治術的女性患者120例，納入標準：年齡18～65歲；體重指數（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級；經過講解能理解視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]。排除標準：①患者拒絕；②文盲以及在語言上無法與醫(yī)師溝通的患者；③存在區(qū)域麻醉禁忌證；④具有慢性痛或近期急性痛；⑤放化療史。采用隨機數字表法分為全身麻醉聯(lián)合前鋸肌平面阻滯組（SPB組）和全身麻醉組（G組），每組各60例。有12例失訪，最終108例患者納入完成本實驗。其中SPB組52例，平均年齡（53.6±7.0）歲，平均BMI（22.91±1.92）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為20/32，平均手術時間（2.5±0.3）h。G組56例，平均年齡（53.2±6.5）歲，平均BMI（23.22±1.51）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為18/38，平均手術時間（2.4±0.2）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

數據采集者在術前1 d訪視患者，向患者解釋VAS的含義及使用方法，簽署知情同意書。術前常規(guī)禁飲禁食?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測生命體征。SPB組在插管前進行患側SPB阻滯。阻滯方法：患者取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺部位選擇腋中線第五肋間，超聲探頭定位于背闊肌及前鋸肌之間的筋膜間隙。固定探頭，進針至前鋸肌表面給予生理鹽水1～2 ml，待超聲見液性暗區(qū)，回抽無血氣后注入0.33%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060236）30 ml。G組不進行神經阻滯。靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，MZ00405）0.05 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，10PA7078）靶 控 輸 注0.002～0.004 mg/ml、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，Z00609AK）0.2 mg/kg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份公司，01A06131）0.3 μg/kg，麻醉起效后，置入單腔氣管導管，妥善固定，呼吸機控制呼吸，維持呼吸PetCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注0.002～0.004 mg/ml、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份公司，00A07061）靶控輸注2～4 μg/ml、順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min），根據BIS值和血流動力學調控麻醉深度，維持BIS值在35～55，術中血壓維持于±20%基礎值。待患者自主呼吸恢復，意識清醒后拔出氣管導管，生命體征平穩(wěn)后送返病房。

1.3 觀察指標及評價標準

所有指標的觀察記錄均由另一名麻醉醫(yī)師執(zhí)行。記錄兩組患者術中瑞芬太尼、丙泊酚的使用量。分別在麻醉前20 min（t0）、手術開始（t1）、手術結束（t2）、術后6 h（t3）及術后24 h（t4）采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）和白細胞介素10（interleukin 10，IL-10）水平。VAS評分的方法是使用一面標有10個刻度的游動標尺，分別表示0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄 患 者 術 后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、l周（T4）、1個月（T5）、3個月（T6）的VAS評分。術后1、3個月電話隨訪患者的慢性疼痛狀況。VAS評分＞3分且疼痛持續(xù)1個月及以上則認為慢性疼痛[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對所收集的數據進行統(tǒng)計處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較

SPB組術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量低于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s）

表1 兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s）

組別 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg）SPB組 52 618.16±41.01 1270.23±48.16 G組 56 642.23±39.12 2335.14±59.46 t值 3.116 102.596 P值 0.001 0.000

2.2 兩組患者不同時間點血清炎癥因子水平比較

在t0～t1時刻兩組IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在t2～t4時刻SPB組IL-6、IL-10水平低于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血清炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者不同時間點血清炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

組別 n t0 t1 t2 t3 t4 SPB組 IL-6 52 54.92±9.13 52.93±2.86 92.40±2.58 101.83±2.42 81.19±2.87 G組 IL-6 56 54.83±8.46 53.32±2.70 109.84±2.69 120.52±2.07 96.21±2.77 t值 0.053 0.727 34.386 42.975 27.984 P值 0.479 0.234 0.000 0.000 0.000 SPB組 IL-10 52 4.40±0.26 4.63±0.42 14.83±1.15 17.94±1.60 10.47±2.89 G組 IL-10 56 4.34±0.22 4.53±0.46 34.93±1.36 40.93±1.20 33.43±2.75 t值 1.290 1.181 83.131 83.978 42.225 P值 0.099 0.120 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時間點VAS評分比較

SPB組6個時間節(jié)點中VAS評分低于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 SPB組 52 3.01±1.81 2.92±0.79 2.61±0.72 2.34±0.78 1.89±0.56 1.21±0.61 G組 56 4.06±2.12 3.82±1.02 3.01±0.33 2.93±1.02 2.42±0.52 1.93±0.67 t值 2.774 5.147 3.664 3.391 5.086 5.845 P值 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不同時間點慢性疼痛發(fā)生率比較

SPB組術后1、3個月慢性疼痛的發(fā)生率低于G組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點慢性疼痛發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在我國，很多乳腺癌患者并沒有得到足夠的鎮(zhèn)痛治療，部分乳腺外科醫(yī)生認為術中已經切除與胸壁相關的感覺神經，術后不會產生疼痛。然而有研究表明，約有50%接受乳腺癌根治術的患者訴有中-重度的急性疼痛。進一步的研究表明，接受乳腺癌根治術切除的患者中有50%以上在術后1年內發(fā)生慢性疼痛[10-11]。術后疼痛來源于手術的切割、燒灼等組織創(chuàng)傷性刺激以及繼發(fā)的炎癥反應。如果術后的急性疼痛沒有得到有效的控制，將會引起炎癥因子不斷合成，引起外周敏化，使脊髓背角神經元發(fā)生可塑性改變，產生中樞敏化，最終可導致PMPS[2]。

盡管使用區(qū)域阻滯作為鎮(zhèn)痛的輔助形式已經存在多年，但直到最近才作為術后疼痛管理的一種方法而得到普及[12-13]。最近的一項薈萃分析顯示，與基于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域阻滯術后鎮(zhèn)痛效果更佳，改善預后并提高患者滿意度[13]。此外，它們還可以使患者更早活動，更快地恢復功能，并且沒有上癮和用藥過量的風險[14]。特別是在乳腺癌手術中，有進一步的證據表明，區(qū)域阻滯能減少手術應激并降低腫瘤惡性程度[15]。Blanco最初描述的前鋸肌平面阻滯是一種用于乳房和胸腔外科手術的新型止痛方式。這種筋膜平面阻滯與胸膜硬膜外或椎旁阻滯相比的容易操作且風險更低而在近年來變得流行。據報道，其鎮(zhèn)痛作用可用于乳腺切除術，胸廓切開術，肋骨骨折和胸腔引流術[16]。本研究發(fā)現(xiàn)接受SPB阻滯超前鎮(zhèn)痛的患者，術中阿片類藥物使用量明顯減少，術后炎癥反應減輕。SPB組患者術后早期急性疼痛明顯減輕，術后慢性疼痛發(fā)生率降低。提示超聲引導下前鋸肌平面阻滯能夠有效幫助患者術后鎮(zhèn)痛，相較于單一口服鎮(zhèn)痛而言，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。

近年的研究表明細胞因子在慢性疼痛的形成中具有重要的作用。根據他們的生物活性可分為促炎因子和抗炎因子。神經病理性疼痛中，炎癥因子作為神經可塑性的調節(jié)因子，增強疼痛疼痛信號的傳導。促炎因子中IL-6可通過正反饋擴大炎癥信號的傳導。相關研究表明促炎因子通過調控一氧化氮和前列腺素E2的表達間接促進疼痛的發(fā)生，而且給予抗IL-6抗體的藥物可顯著減輕機械性異常性疼痛[17]。抗炎因子IL-10則通過負反饋調節(jié)免疫平衡從而達到鎮(zhèn)痛作用，是維持細胞因子平衡的重要因子之一。在創(chuàng)面大的手術或者感染的情況下，IL-10會不同程度增高，對機體有重要的保護作用[18]。在本研究中t2～t4時刻SPB組IL-6、IL-10水平低于G組（P＜0.05），提示應用SPB技術能夠抑制創(chuàng)傷引起的促炎因子IL-6的合成，而抗炎因子IL-10的合成也相應減少，從而減輕手術對患者機體造成的炎癥反應，降低炎癥反應帶來的傷害性刺激，從而緩解患者術后疼痛。且SPB組術后1、3個月慢性疼痛發(fā)生率更低。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面阻滯作為一個可選擇的有效的區(qū)域阻滯技術用于乳腺癌根治術能夠有效幫助患者術后鎮(zhèn)痛，同時改變炎癥因子合成，預防PMPS的形成，為術后提供高質量的康復，是一項值得臨床推廣的鎮(zhèn)痛技術。但本次試驗樣本量較小，術后隨訪時間只有3個月，仍需大樣本及更長的隨訪時間進一步探討。