談海云 余良勝 姜 明

湖北理工學院附屬黃石愛康醫(yī)院麻醉科，湖北黃石 435000

直腸癌（carcinoma of colon and rectum）是消化道常見的惡性腫瘤之一，其是從乙狀結腸和直腸交界處到齒狀線的癌癥，即源自直腸和肛管的癌癥統(tǒng)稱為直腸癌，早期直腸癌的預后較好[1]。如通過根治性手術切除，患者可以存活較長時間，晚期直腸癌的預后相對較差。直腸癌的主要治療方法是手術、放療和化療法。目前臨床上結直腸癌是對人們生命健康安全威脅最大的消化道惡性腫瘤之一，但是目前該疾病的治療仍然是進行外科手術治療[2]。但該疾病的根治性手術由于其存在時間長，創(chuàng)傷大以及應激反應大等明顯劣勢。由于直腸癌多發(fā)中老年患者，其機體各種功能下降，且患者對麻醉藥物的耐受性降低，新陳代謝速度減慢，給各種潛在疾病和并發(fā)癥的患者帶來了巨大的挑戰(zhàn)[3]。本研究主要是探討右美托咪定預處理對全麻腹腔鏡直腸癌根治術應激反應的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年6月收治的直腸癌根治術患者76例為研究對象，隨機分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。其中C組38例，男20例，女18例，平均年齡（56.5±5.6）歲；病程1～6個月，平均（3.41±1.32）個月。D組38例，男19例，女19例，平均年齡（57.2±6.1）歲，病程1～5個月，平均（3.27±1.25）個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①病理確診為原發(fā)性結直腸癌并且適合做手術的患者,擇期腹腔鏡下直腸癌根治術；所有患者腫瘤國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)的TMN分期為0～Ⅱ期；②對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①嚴重心、肝、腎等內(nèi)科疾病無法耐受手術者；②術前放化療者；③心動過緩、內(nèi)分泌疾病史；④合并其他惡性腫瘤；⑤已知麻醉藥物過敏；⑥術前患有免疫性疾病，具有嚴重的心、肝、腎功能障礙，術前1個月內(nèi)有感染發(fā)熱，有非甾體類藥物服用史；⑦術前有放化療史，有阿片類藥物及激素服用史。

1.4 方法

術前不用藥，入室后持續(xù)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等，入室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液6～8 ml/（kg·h）和6%羥乙基淀粉130/0.4溶液10 ml/kg，術中可繼續(xù)給予以補充失血量。麻醉誘導采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980026）0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：H20150125)3 μg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202）0.2～0.3 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843）2～3 mg/kg，同時靶控輸注下給予異丙酚(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133167），血漿靶濃度均2～3 μg/ml，吸入七氟醚，呼氣末濃度1.2%～1.5%。麻醉期間嚴密監(jiān)測患者體征，維持SpO2＞95%，PetCO235～45 mmHg，維持Narcotrend指數(shù)37～62。右美托咪定組（D組）插管后靜脈注射右美托咪定負荷量1 μg/kg，后0.5 μg/（kg·h）維持至術畢，對照組（C組）等速率等量給予生理鹽水，術畢后送入恢復室，自控靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼0.1 μg/kg，以2 μg/kg+100 ml生理鹽水維持，速率2 ml/h，PCA量0.5 ml，時間15 min，控制VAS評分＜3分。

1.5 觀察指標

記錄兩組麻醉誘導前5 min（T0）、氣管插管即刻（T1）、手術開始后1 h（T2）、術畢（T3）和術后24 h（T4）五個時點的血壓（MAP）和HR值。并于T0、T2、T4三個時點采集靜脈血樣，測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、IL-6及IL-10水平。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間MAP和HR值比較

兩組患者四個時間點HR的比較，組間比較，T0時間點顯示兩組患者HR比較有差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1～T4四個時間點的HR值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0時相比，右美托咪定組（D組）T1～T4HR均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組(C組)T1～T3HR均有顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患者四個時間點MAP的比較，組間比較，T0時間點顯示兩組患者MAP比較有差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1～T4四個時間點的MAP值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0時相比，右美托咪定組（D組）T1～T4MAP均有所下降（P＜0.05），而對照組（C組）T1～T4的MAP未發(fā)生明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化比較

兩組患者去甲腎上腺素、腎上腺素水平均在T2時間均較T0的水平有所上升，組內(nèi)、組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從T2～T4時間內(nèi)去甲腎上腺素、腎上腺素水平恢復正常。組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而皮質(zhì)醇水平在各時間段內(nèi)均出現(xiàn)持續(xù)增長的情況，且兩組患者組內(nèi)、組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在各時間段內(nèi)出現(xiàn)對照組（C組）患者IL-6及IL-10水平持續(xù)增長，而右美托咪定組（D組）患者的IL-6及IL-10水平維持在一定水平。組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時間MAP和HR值比較（±s）

表1 兩組患者不同時間MAP和HR值比較（±s）

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 F值 P值MAP（mmHg） C組 92.39±8.98 103.33±8.55 96.35±8.54 95.47±8.43 90.39±8.99 2.091 0.071 D組 90.32±8.21 66.67±8.65 70.31±8.22 80.31±8.66 82.38±8.65 72.113 0.003 t值 0.971 15.33 10.982 7.982 10.982 P值 0.872 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次/min） C組 89.54±8.51 89.12±9.32 100.55±9.42 99.69±9.22 98.84±9.43 87.235 0.001 D組 88.76±8.21 77.11±7.23 77.33±7.21 76.45±7.32 76.43±7.32 11.982 0.001 t值 0.745 11.902 13.021 8.902 7.421 P值 0.782 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化比較（±s）

表2 兩組患者的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化比較（±s）

項目 組別 T0 T2 T4 F值 P值NE（ng/L） C組 251.6±89.8 367.8±78.9 251.4±98.3 62.321 0.023 D組 248.3±88.1 311.5±98.1 251.4±67.7 13.554 0.011 t值 0.982 13.921 0.874 P值 0.832 0.000 0.845 E（ng/L） C組 131.2±44.2 183.0±53.8 131.2±67.5 79.326 0.001 D組 132.5±42.1 323.2±56.2 130.7±71.1 98.675 0.007 t值 0.741 14.821 0.856 P值 0.845 0.000 0.845 Cor（pg/ml） C組 409.7±44.8 687.3±58.3 819.8±78.4 35.213 0.002 D組 412.9±48.0 521.6±45.4 629.8±61.2 49.871 0.001 t值 0.732 10.821 8.982 P值 0.573 0.000 0.000 IL-6（ng/L） C組 0.67±0.19 1.14±0.24 1.78±0.72 23.782 0.001 D組 0.68±0.11 0.69±0.29 0.72±0.14 1.282 0.076 t值 0.853 10.762 10.345 P值 0.568 0.000 0.000 IL-10（ng/L） C組 0.82±0.23 1.33±0.65 1.98±0.21 28.991 0.005 D組 0.80±0.21 0.89±0.38 0.82±0.33 1.298 0.083 t值 0.875 14.931 7.973 P值 0.651 0.000 0.000

3 討論

手術是直腸癌的主要治療方法。術前和術后放化療可以在一定程度上提高治愈率。腹腔鏡結直腸手術的特點是手術創(chuàng)傷小，術后恢復快。在胃腸道腫瘤手術中，它已經(jīng)成為一個相對成熟的手術模式，并已在臨床上得到廣泛應用[4]。有研究表明，人工氣腹會影響患者的循環(huán)和呼吸功能，引起較大的應激反應，影響治療效果。而且，由于手術的患者大多是生理狀況減退的中老年人，手術麻醉會誘發(fā)各種應激反應，抑制免疫功能，影響患者的預后[5]。因此，如何選擇一種有效的麻醉藥物來減輕腹腔鏡直腸癌手術患者的應激反應，提高患者的免疫功能，已成為麻醉學界討論的熱點話題[6]。

右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用。動物緩慢靜脈輸注右美托咪定10～300 μg/kg時可見對α2-腎上腺素受體的選擇性作用，但在較高劑量下(≥1000 μg/kg）緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時對α1和α2-受體均有作用[7]。

長時間的高腹壓可激活體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)炎性反應[8]。有研究顯示，CO2可引起顯著的應激反應，使皮質(zhì)醇和促炎因子釋放增加，引起炎癥反應，對肝、腎等重要臟器造成嚴重的損害[9-11]。因此本研究通過對比皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化探討右美托咪定預處理對全麻腹腔鏡直腸癌根治術應激反應的影響，結果顯示，右美托咪定組（D組）患者在皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化上預對照組相比具有顯著差異。與對照組比較右美托咪定組（D組）患者的皮質(zhì)醇水平呈現(xiàn)慢速的增長，而IL-6及IL-10水平則維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，提示右美托咪定預處理對全身麻醉腹腔鏡直腸癌根治術患者的肌體炎癥發(fā)生有明顯的減輕作用，與前期研究結果相符。

在臨床手術中，對于麻醉患者的麻醉深度的準確判斷是非常重要的，目前主要靠觀測患者血壓（MAP）以及患者麻醉后心率（HR）的變化。而患者麻醉后產(chǎn)生的應激反應主要表現(xiàn)在兒茶酚胺的釋放量增多等方面。其變化會對循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響，主要是患者的血壓升高、心率增快及心臟指數(shù)下降[12-15]。本研究結果顯示，兩組患者T1～T4四個時間點的HR值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者T1～T4四個時間點的MAP值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示麻醉和手術對機體的循環(huán)系統(tǒng)有影響，右美托咪定能維持腹腔鏡下結直腸癌根治術患者的循環(huán)平穩(wěn)。

本研究屬于小樣本的研究，樣本例數(shù)有待進一步增加。不能夠明確有嚴重代謝紊亂、心臟病或其他并發(fā)癥的患者使用右美托咪定預處理后的反應狀況。此外，炎癥反應是一個比較廣闊的概念，涉及多種炎性因子，本研究測定的指標單一而局限，且受到多種內(nèi)外因素的干擾，易造成偏差，而且本實驗不能反映其他炎性因子的改變。有待進一步探討右美托咪定減輕應激和炎性反應的機制。

綜上所述，右美托咪定預處理可以可以維持圍術期穩(wěn)定的血流動力學，減少血中去甲腎上腺素和腎上腺素的釋放，降低術中傷害性刺激的應激反應，值得臨床推廣使用。