邱粵勇 周 敏 楊小潔

廣東省惠東縣人民醫(yī)院感染科，廣東惠東 516300

胸腔積液是臨床上常見的疾病，肺、胸膜以及其他多種疾病的臨床表現(xiàn)為胸腔積液[1]，臨床上常見的胸腔積液類型是結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液[2-3]。結(jié)核性胸腔積液（tuberculous pleural effusion，TPE）是一種遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率較高，約占胸腔積液的30%～80%，主要誘因是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，造成積液。目前臨床上對結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷難度較大，目前單一指標(biāo)檢測對診斷TPE局限性較大，結(jié)果可靠性較低[4]，近年來，隨著檢測技術(shù)的提高，多項指標(biāo)聯(lián)合檢測成為研究熱點，在一定程度上可以提高診斷結(jié)果可靠性。白介素-35（interleukin-35，IL-35）是一種參與抗炎和免疫調(diào)節(jié)的細胞因子，與人類多種疾病密切相關(guān)[5]。干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)控的作用，能夠調(diào)控多個基因的表達水平[6]。腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）與機體的免疫活性關(guān)系密切[7]。本文研究IL-35、IFN-γ及ADA聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液鑒別診斷的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年10月至2019年12月我院收治的胸腔積液患者80例作為研究對象。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查等檢查結(jié)果，分為結(jié)核性胸腔積液組（結(jié)核組）和惡性胸腔積液組（惡性組）。其中結(jié)核組40例，男25例，女15例。年齡24～74歲，平均（35.8±22.9）歲。惡性組40例，男20例，女20例。年齡25～70歲，平均（36.6±28.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）結(jié)核組。①有發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；②胸片顯示有積液；③積液中ADA高于40 U/L，伴隨PPD試驗陽性。（2）惡性組。①胸片顯示有積液；②胸腔積液和（或）胸膜活檢查到癌細胞或組織。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①患者在本研究3個月前接受過有創(chuàng)性胸膜腔檢查或治療；②患者曾接受抗結(jié)核或者抗癌治療；③有病毒細菌等胸膜感染或合并免疫性疾病患者；④不配合醫(yī)生指示或者要求的患者。兩組患者均知情同意，該研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡、身高等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均在入院24 h內(nèi)通過胸腔穿刺收集胸腔積液，使用高速冷凍離心機（購自上海精密儀器儀表有限公司，型號GL-25MS）離心2500 r/min，5 min，取上清。將處理得到檢測樣本冷凍于-40℃的冰箱中待測。IL-35的檢測使用IL-35檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法ELISA，購自天津百賽斯生物技術(shù)有限公司）；IFN-γ的檢測使用IFN-γ檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法ELISA，購自天津百賽斯生物技術(shù)有限公司）；ADA的檢測使用腺苷脫氨酶（ADA）檢測試劑盒（比色法，購自上海摯誠生物有限公司）。所有的操作均嚴格按照說明書進行，所有標(biāo)本均檢測 3 次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分析記錄結(jié)核組和惡性組胸腔積液中IL-35、IFN-γ及ADA的含量，并分析靈敏性、特異度和準(zhǔn)確率。IL-35的正常值參考范圍：8～15 pg/ml；ADA的正常值參考范圍：4～18 U/L；IFN-γ的正常值參考范圍：1.21～5.51μg/L；靈敏性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

利用靈敏度為縱坐標(biāo)，特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，確定曲線下面積（AUC），值越大越好，AUC值在0.5～0.7之間時表示準(zhǔn)確性較低，在0.7～0.9之間時表示準(zhǔn)確性較好，當(dāng)AUC＞0.9時，表示診斷準(zhǔn)確性良好。

Youden指數(shù)=（靈敏性+特異度）-100%，范圍介于0～1之間，數(shù)值越大表示真實性越高?？倻?zhǔn)確率（%）=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核組和惡性組胸腔積液中IL-35、IFN-γ及ADA的水平比較

結(jié)核組和惡性組胸腔積液中IL-35、IFN-γ及ADA的含量明顯不同，結(jié)核組中IL-35、IFN-γ及ADA的濃度明顯高于惡性組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者IL-35、IFN-γ及ADA的水平比較（±s）

表1 兩組患者IL-35、IFN-γ及ADA的水平比較（±s）

組別 n IL-35（pg/ml） IFN-γ（μg/L） ADA（U/L）結(jié)核組 40 23.6±5.7 107.6±41.5 51.5±9.8惡性組 40 17.8±2.1 25.4±7.3 19.4±4.6 t值 22.385 12.338 18.753 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組胸腔積液中IL-35、IFN-γ及ADA檢測診斷效能比較

根據(jù)ROC曲線，IL-35、IFN-γ及ADA單項檢測的AUC明顯低于三項聯(lián)檢，且三項聯(lián)檢AUC面積均＞0.9，說明診斷準(zhǔn)確性較高，此外三項聯(lián)檢的靈敏性、特異度、準(zhǔn)確率和AUC值均高于單項檢測，見表2。

表2 兩組胸腔積液中IL-35、IFN-γ及ADA檢測診斷效能比較

3 討論

胸腔積液在臨床上較常見，但是病變性的胸腔積液卻是涉及到機體的多種免疫反應(yīng)，不同類型的胸腔積液的治療方法和預(yù)后截然不同，因此正確鑒別患者的疾病類型尤其重要[10-11]。IL-35具有免疫調(diào)節(jié)和抑制炎癥的作用，多種研究表明各種炎癥性疾病、免疫性疾病及腫瘤等均與IL-35的過表達密切關(guān)系[12-13]。IFN-γ是一種重要的細胞因子，在結(jié)核性胸腔積液中，IFN-γ通過增強吞噬細胞的活性發(fā)揮抗結(jié)核免疫作用，而在惡性胸腔積液中，T淋巴細胞功能受到抑制，IFN-γ的分泌受到影響[14-15]。ADA是臨床上常用的胸水生化指標(biāo)，與T細胞的分化和增殖密切相關(guān)。研究表明，結(jié)核分枝桿菌刺激T細胞之后會導(dǎo)致ADA濃度升高，而在惡性胸腔積液的免疫應(yīng)答中，T細胞增殖受到抑制，ADA的濃度會偏低[16]。唐添祥等[14]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測IFN-γ和ADA能進一步提高結(jié)核性胸腔積液的診斷效率，且IFN-γ指標(biāo)可以判斷胸腔積液的性質(zhì)，而ADA診斷的靈敏度和特異性均較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核組和惡性組胸腔積液中IL-35、IFN-γ及ADA的含量明顯不同。結(jié)核組中IL-35、IFN-γ及ADA的濃度明顯高于惡性組（P＜0.05）。機體感染結(jié)核菌后，T細胞大量增殖分化，IL-35、IFN-γ和ADA活性增強，但是惡性組，T細胞受到腫瘤細胞攻擊，導(dǎo)致ADA活性減弱，引起IFN-γ和IL-35水平降低，這說明三種指標(biāo)的分泌與胸腔積液內(nèi)部免疫應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。同時本研究分析三種指標(biāo)檢測診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一檢測三種指標(biāo)診斷胸腔積液類型的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確度相較于三項聯(lián)檢偏低，AUC值低，提示單項檢測在一定程度上診斷結(jié)果準(zhǔn)確度受限。但是三項指標(biāo)聯(lián)檢，無論是結(jié)核組還是惡性組，AUC值均較高，分別為0.951和0.948，同時靈敏度、特異性和準(zhǔn)確率均較高，提示三項聯(lián)檢可以為結(jié)核胸腔積液的診斷提供較為可靠的依據(jù)。

綜上所述，IL-35、IFN-γ及ADA在結(jié)核性胸腔積液中表達水平高于惡性胸腔積液，三項聯(lián)檢的檢測效能高，結(jié)果較為可靠。證明了IL-35、IFN-γ及ADA的濃度檢測對結(jié)核性胸腔積液的臨床診斷具有重要的理論指導(dǎo)意義和顯著的臨床應(yīng)用價值。