黃偉瓊 藍(lán)海瑜

1.廣東省羅定市紅十字會(huì)醫(yī)院外科，廣東羅定 527200；2.廣東省羅定市中醫(yī)院外科，廣東羅定 527200

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多由下肢血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝固導(dǎo)致靜脈回流障礙，其潛在危險(xiǎn)較大，不僅影響骨科患者術(shù)后的生活質(zhì)量，還可能因栓子脫落栓塞肺動(dòng)脈發(fā)生猝死。大量研究報(bào)道證實(shí)[1-3]，提前必要預(yù)防可以有效降低DVT發(fā)生率，減少猝死現(xiàn)象。目前，DVT的預(yù)防主要集中在術(shù)前藥物性預(yù)防和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，臨床效果統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明[4-5]，術(shù)前藥物性預(yù)防常因部分患者自身因素而應(yīng)用受限，而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)作為一種及時(shí)安全有效的超前護(hù)理措施，通過(guò)實(shí)施護(hù)理技能和提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，達(dá)到降低骨科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率的目的。隨著快速康復(fù)理念的深入推廣，本研究通過(guò)對(duì)162例下肢骨科手術(shù)術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行回顧性分析，以探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防骨科術(shù)后患者深靜脈形成的影響作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年12月在羅定市紅十字會(huì)醫(yī)院和羅定市中醫(yī)院行下肢骨科手術(shù)患者162例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬符合并近期接受骨科手術(shù)治療；②入院時(shí)《Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》[6]評(píng)分＞10分；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙者；②術(shù)前影像學(xué)檢查（B超、CT）有血栓形成圖像特征；③既往發(fā)生過(guò)深靜脈血栓形成病史者。按護(hù)理干預(yù)方法不同分成對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)）81例和觀察組（預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)）81例。對(duì)照組男56例，女25例，年齡26～72歲，平均（42.67±3.57）歲；手術(shù)類(lèi)型：股骨骨折36例，脛骨骨折31例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例；觀察組男49例，女32例，年齡23～78歲，平均（43.54±3.77）歲；手術(shù)類(lèi)型：股骨骨折39例，脛骨骨折34例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究為病歷資料的回顧性觀察研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，包括飲食護(hù)理、生活護(hù)理及術(shù)后康復(fù)鍛煉等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，患者入院后進(jìn)行病情評(píng)估后，制訂針對(duì)性的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施。（1）術(shù)前護(hù)理干預(yù)：①健康教育，護(hù)士通過(guò)健康小冊(cè)子、PPT等途徑給予患者及其家屬詳細(xì)講解下肢骨折DVT形成病因、機(jī)制、臨床癥狀及嚴(yán)重后果等，增強(qiáng)患者及其家屬重視DVT意識(shí)，促使他們更加配合治療工作。在飲食方面，提倡以“三低”（低鹽、低脂、低膽固醇）為主的膳食結(jié)構(gòu)，多吃富含纖維素、高蛋白質(zhì)食物，多飲水，且戒煙、戒酒以降低血液粘稠度。在心理方面，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多給予患者傳遞積極向上等正能量精神鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立面對(duì)疾病的堅(jiān)定信心，進(jìn)而提升患者的依從性。②體位功能鍛煉，入院時(shí)指導(dǎo)患者定期進(jìn)行體位輪換，每天定期按摩大腿、小腿肌肉群，同時(shí)休息時(shí)需要抬高患肢15°～25°（略高于心臟水平），有利于促進(jìn)和改善下肢靜脈回流。（2）術(shù)后護(hù)理干預(yù)：除了維持術(shù)前護(hù)理干預(yù)外，還根據(jù)術(shù)后患者評(píng)估情況制訂個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方案。①疼痛干預(yù)，疼痛被認(rèn)為“第五大生命體征”已成為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理必修項(xiàng)目[7]，術(shù)后指導(dǎo)患者采取舒適體位臥床休息，密切監(jiān)護(hù)患者患肢疼痛時(shí)間、程度及睡眠狀況，根據(jù)評(píng)估情況給予必要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。同時(shí)做好患者的心理安撫工作，避免或減少因疼痛出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒出現(xiàn)。②康復(fù)功能鍛煉：護(hù)士有計(jì)劃、有目的指導(dǎo)患者開(kāi)展患者力所能及的下肢關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等）功能訓(xùn)練，采取以患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔原則，時(shí)間適宜控制每次10～15 min，3～5次/d。同時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)患者家屬每天定期適當(dāng)按摩患肢肌肉（臀大肌、股四頭肌、股二頭肌和小腿三頭肌等），以促進(jìn)靜脈血向心回流。（3）早期預(yù)防措施，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)關(guān)鍵在于早期預(yù)防，可以通過(guò)常規(guī)的機(jī)械方法（醫(yī)用減壓彈力襪、間隙氣壓裝置及踝壓力泵等）壓迫下肢靜脈血向心流動(dòng)，改善微循環(huán)，防止凝血因子集聚形成血栓。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩種護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者術(shù)后1周下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率、凝血指標(biāo)（D-二聚體水平）、住院時(shí)間及服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)進(jìn)行觀察比較。①采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈等血流速度，記錄下肢DVT形成發(fā)生率；②D-二聚體是纖溶蛋白溶解后的特異性產(chǎn)物，是目前臨床上預(yù)測(cè)下肢DVT形成的最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血漿D-二聚體水平＜0.5 mg/L作為排除DVT的臨界值[8]。③護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，根據(jù)本科室情況制訂護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表，效度系數(shù)為0.94，信度系數(shù)Cronbach"s α值為0.85。包括健康宣教、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能及預(yù)防措施等4個(gè)維度20個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)維度分值為25分，每個(gè)小項(xiàng)分值為5分，總分為100分，分為非常滿(mǎn)意（＞90分）、滿(mǎn)意（70～90分）、一般（40～69分）及不滿(mǎn)意（＜40分）?？倽M(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后下肢DVT形成發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組患者下肢DVT形成發(fā)生率為3.70%（3/81），明顯低于對(duì)照組的14.81%（12/81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.951，P=0.015）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平及住院時(shí)間比較

兩組患者術(shù)前D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理干預(yù)1周后D-二聚體低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組平均住院時(shí)間天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平及平均住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平及平均住院時(shí)間比較（±s）

組別 n D-二聚體水平（mg/L） 平均住院時(shí)間（d）術(shù)前 干預(yù)1周后 t值 P值對(duì)照組 81 3.07±0.81 1.15±0.29 20.085 0.000 42.66±5.39觀察組 81 2.86±0.69 0.64±0.16 18.600 0.000 29.37±4.53 t值 1.776 13.858 16.988 P值 0.078 0.000 0.000

2.3 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度比較

出院后觀察組護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率為92.60%，明顯高于對(duì)照組的71.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 骨科術(shù)后誘發(fā)下肢DVT的條件

DVT是下肢骨外科的常見(jiàn)病和多發(fā)癥，Aviram等[9]研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT形成與其深靜脈內(nèi)皮損傷、管腔內(nèi)血流緩慢及血液保持高凝狀態(tài)存在密切關(guān)系，是多種因素共同作用結(jié)果。在本研究手術(shù)類(lèi)型中，以膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨折為主，其次為關(guān)節(jié)置換術(shù)，其誘發(fā)DVT主要危險(xiǎn)因素為骨折損傷、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后缺乏康復(fù)鍛煉，與相關(guān)研究[10-11]等報(bào)道相近似。其原因可能是：①術(shù)前骨折損傷是術(shù)后DVT形成的潛在誘因，骨折殘端會(huì)損傷深靜脈內(nèi)皮，導(dǎo)致深靜脈壁的電荷發(fā)生改變，抑制纖溶系統(tǒng)抗凝異常，導(dǎo)致血液凝固性增高。同時(shí)在骨折破損處引起血小板粘附、聚集，使管腔內(nèi)血流緩慢，從而形成血栓。②術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)短是術(shù)后DVT形成的重要誘因，手術(shù)過(guò)程對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是一次創(chuàng)傷，術(shù)中對(duì)患肢血管、軟組織損傷，激活血液中部分組織因子（FⅦa、FⅩa和凝血酶），增加血液黏稠度，導(dǎo)致管腔內(nèi)血流瘀滯，為血栓的形成提供了有利條件。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，形成血栓機(jī)率越大。③術(shù)后缺乏康復(fù)鍛煉是DVT形成的關(guān)鍵誘因，由于術(shù)后患肢處于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)狀態(tài)，當(dāng)缺乏主動(dòng)或被動(dòng)患肢康復(fù)功能鍛煉，會(huì)導(dǎo)致下肢肌肉“踝泵”出現(xiàn)功能障礙，致使深靜脈血液回流速度減慢，誘發(fā)血栓形成。

因此，上述相關(guān)因素?zé)o論何種骨折類(lèi)型都導(dǎo)致術(shù)后DVT形成的發(fā)生率增高。

3.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)有效預(yù)防骨科術(shù)后下肢DVT形成作用分析

下肢DVT是目前世界性骨科術(shù)后難以攻克的并發(fā)癥之一，其一旦發(fā)生，將直接影響患者的后續(xù)康復(fù)護(hù)理治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間及降低生活質(zhì)量。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)是一種創(chuàng)造性舒適護(hù)理模式，采取入院時(shí)整體護(hù)理評(píng)估、術(shù)前護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)活動(dòng)等護(hù)理計(jì)劃來(lái)減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護(hù)理實(shí)踐研究顯示[12-13]，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)凸顯患者圍手術(shù)期的護(hù)理管理優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)目的，關(guān)鍵在提高早期預(yù)防意識(shí)。在本研究結(jié)果中，觀察組的應(yīng)用效果比對(duì)照組具有以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)后下肢DVT形成的發(fā)生率更低，這可能因?yàn)橛^察組通過(guò)在術(shù)前增強(qiáng)患者對(duì)下肢DVT形成的知曉度，指導(dǎo)體位功能鍛煉等預(yù)熱運(yùn)動(dòng)，在一定程度上促進(jìn)患肢血液運(yùn)行暢通，從而減少DVT的危險(xiǎn)因素誘發(fā)，達(dá)到關(guān)鍵預(yù)防目的。②D-二聚體是反映靜脈纖溶活性及凝血情況的敏感指標(biāo)，對(duì)術(shù)后下肢DVT形成具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；兩組術(shù)前和術(shù)后各自組間比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示術(shù)后護(hù)理干預(yù)可以有效減少DVT形成的發(fā)生率，同時(shí)觀察組術(shù)后D-二聚體水平均值位于臨界值（＜0.5 mg/L）附近，明顯低于術(shù)后對(duì)照組（P＜0.05），提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)意義重大，能夠在減少DVT形成基礎(chǔ)上促進(jìn)患者早日康復(fù)。③觀察組實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性強(qiáng)，能夠促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者的依從性，加快患者康復(fù)進(jìn)程，有效縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，進(jìn)而提升患者術(shù)后護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。同時(shí)高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)也促進(jìn)患者早日康復(fù)，加速患者的流轉(zhuǎn)出院，形成互相促進(jìn)作用。這充分提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在術(shù)后減少下肢DVT并發(fā)癥具有良好的護(hù)理干預(yù)效果，與相關(guān)研究報(bào)道[14-15]相一致。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防和降低骨科術(shù)后下肢DVT形成的發(fā)生率，提高患者護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度，促進(jìn)患者早日康復(fù)。