張 磊，王海林，劉 旋，張鳳軍

(1.濱州市第二人民醫(yī)院手足外科，山東 濱州 256800；2.濱州市第二人民醫(yī)院血管外科，山東 濱州 256800)

肘管綜合征，又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，是以尺神經(jīng)在肘部卡壓引起手部功能減退為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。肘管綜合征發(fā)病率在周圍神經(jīng)卡壓綜合征中位居第二，在臨床上較為常見(jiàn)，疾病早期僅表現(xiàn)為手部靈活性降低，若未及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致部分手功能喪失，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)手部畸形[2]。及時(shí)就診并采取相應(yīng)的治療手段對(duì)肘管綜合征的預(yù)后有積極意義。臨床上對(duì)于治療方法的選擇需要綜合考慮患者病因和病程，其中較為常用的方法為神經(jīng)松解前置術(shù)。

尺神經(jīng)松解前置術(shù)通過(guò)前置尺神經(jīng)，緩解肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中尺神經(jīng)所受的牽引力，并消除卡壓因素[3]。該術(shù)式適用于肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘管神經(jīng)不良患者，常用于中重度肘管綜合征患者的治療[4]。由于中重度肘管綜合征患者受個(gè)體年齡、性別、體征、癥狀等多種因素的影響，術(shù)后恢復(fù)情況差異較大，眾多因素對(duì)患者術(shù)后療效的影響仍需要進(jìn)一步探索。因此，本研究就尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征的臨床療效及影響恢復(fù)的因素進(jìn)行探討，并構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，以期為臨床肘管綜合征的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月至2019年3月我院手足外科收治的肘管綜合征患者109例進(jìn)行前瞻性研究，其中男73例，女36例；年齡34～67歲，平均(52.3±3.6)歲；病程2～23個(gè)月，平均(14.2±3.5)個(gè)月；74.31%的患者長(zhǎng)期屈肘工作；21.10%的患者有肘部外傷史；79.82%的患者存在肌肉萎縮；62.39%的患者患病手與優(yōu)勢(shì)手為同側(cè)，14.68%的患者為雙側(cè)；56.88%的患者肘管綜合征功能分級(jí)為中度，43.12%的患者為重度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)美國(guó)電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的肘管綜合征神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及肘管綜合征分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為中度或重度肘管綜合征；②未合并腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征、神經(jīng)根型頸椎病等其他神經(jīng)損傷；③采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)上肢外科手術(shù)治療；②處于妊娠期或哺乳期；③依從性差,不能按醫(yī)囑完成治療和隨訪；④臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前采用高頻超聲檢查，確定尺神經(jīng)卡壓位置及卡壓原因。檢查結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外旋外展位，上氣囊止血帶，消毒，沿肱骨內(nèi)上髁尺神經(jīng)溝行長(zhǎng)約10 cm的弧形切口[7]，逐層切開(kāi)皮膚至深筋膜，暴露肘管，如出現(xiàn)滑車上肘后肌和Struthers弓則進(jìn)行切除，切開(kāi)尺神經(jīng)溝及尺側(cè)腕屈肌起始部，使用顯微器械徹底松解神經(jīng)。松解常見(jiàn)卡壓部位，游離尺神經(jīng)，根據(jù)尺神經(jīng)移位后的位置在肱骨內(nèi)髁前內(nèi)方皮下取大小約3 cm×3 cm的組織筋膜瓣，將尺神經(jīng)進(jìn)行無(wú)張力性前置，筋膜瓣從尺神經(jīng)上方覆蓋后于肱骨內(nèi)上髁固定并松弛縫合筋膜，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查尺神經(jīng)前置后有無(wú)過(guò)度牽拉和扭曲，確保無(wú)新的卡壓形成，懸吊尺神經(jīng)以防止其滑脫，逐層縫合切口。術(shù)后患者口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥治療。

1.3 上肢功能輔助檢查及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪18個(gè)月，通過(guò)問(wèn)詢患者感受和上肢功能輔助檢查評(píng)價(jià)手部感覺(jué)恢復(fù)情況、手內(nèi)肌萎縮情況和手指功能恢復(fù)情況等，并拍照對(duì)比，采用顧玉東肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)分。上肢功能輔助檢查項(xiàng)目如下：①叩擊試驗(yàn)/Tinel征，以尺神經(jīng)溝走行路線輕叩皮膚，若出現(xiàn)放電樣麻痛感、蟻?zhàn)吒袆t為陽(yáng)性。②夾紙?jiān)囼?yàn)，患者兩指夾緊紙片，檢查者抽紙片，若紙被輕易抽出為陽(yáng)性。逐個(gè)檢查指間，雙手均進(jìn)行試驗(yàn)以作對(duì)比。③Forment征，患者和檢查者同時(shí)捏住一本一定厚度的書籍兩側(cè)，同時(shí)發(fā)力向自身一側(cè)拉書，若出現(xiàn)拇指掌關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲畸形為陽(yáng)性。④手部握力檢測(cè)，使用美國(guó)Sammons Preston公司的Jamar液壓握力測(cè)量?jī)x測(cè)量患手握力，測(cè)量3次，取平均值。⑤兩點(diǎn)分辨覺(jué)(2-point discrimination，2-PD)檢查，使用美國(guó)Sammons Preston公司的2-PD檢查儀檢查患者雙側(cè)環(huán)指和小指末節(jié)指腹2-PD。健康成人全手指的2-PD為(3.9±1.4)mm，患者能感受到的2點(diǎn)間距離越小，表明2-PD越好。⑥上肢功能測(cè)定(disabilities of the arm shoulder and hand，DASH)指數(shù)評(píng)分[8]，根據(jù)上肢功能測(cè)定表對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)定。DASH評(píng)分為0～100分，得分越高，上肢功能障礙越嚴(yán)重。⑦尺神經(jīng)肌電功能檢查，使用美國(guó)Axon公司的Epoch系列16通道神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀測(cè)量患肢拇短展肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的潛伏期、振幅和尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)。⑧超聲檢查，使用荷蘭飛利浦公司的IU22超聲診斷儀以8～12 MHz的頻率檢查尺神經(jīng)受壓部位直徑、橫截面積和卡壓部位回聲情況，評(píng)估尺神經(jīng)損傷程度。根據(jù)末次隨訪的肘管綜合征功能評(píng)分，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，比較2組患者的臨床資料，進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者資料比較

治療后，手內(nèi)肌萎縮、Tinel征陽(yáng)性、夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、Froment征陽(yáng)性患者比例減少，患者手部握力、尺神經(jīng)MNCV、波幅提高，潛伏期、2-PD、DASH評(píng)分結(jié)果降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后指標(biāo)比較(n=109)

2.2 單因素和多因素Logistic回歸分析

末次隨訪結(jié)果顯示，83例患者預(yù)后良好(預(yù)后良好組)，26例患者預(yù)后不良(預(yù)后不良組)。單因素分析結(jié)果顯示，2組年齡、性別、長(zhǎng)期屈肘工作、肌肉萎縮、病程、尺神經(jīng)MNCV、2-PD、DASH評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥50歲、男性、長(zhǎng)期屈肘工作、病程≥6個(gè)月、尺神經(jīng)MNCV<35 m·s-1、2-PD≥6 mm、DASH評(píng)分≥55分為肘管綜合征患者尺神經(jīng)松解前置術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 單因素回歸分析結(jié)果[例(%)]

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

自變量賦值：患者年齡≥50歲計(jì)為1，年齡<50歲計(jì)為0；男性計(jì)為1，女性計(jì)為0；存在長(zhǎng)期屈肘工作計(jì)為1，不存在長(zhǎng)期屈肘工作計(jì)為0；存在肌肉萎縮計(jì)為1，不存在肌肉萎縮計(jì)為0；病程≥6個(gè)月計(jì)為1，病程<6個(gè)月計(jì)為0；尺神經(jīng)MNCV<35 m·s-1計(jì)為1，尺神經(jīng)MNCV≥35 m·s-1計(jì)為0；2-PD≥6 mm計(jì)為1，2-PD<6 mm計(jì)為0；DASH評(píng)分≥55分計(jì)為1，DASH評(píng)分<55分計(jì)為0。

2.3 Nomogram構(gòu)建尺神經(jīng)松解前置術(shù)后療效預(yù)測(cè)模型

將多因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入Nomogram預(yù)測(cè)模型，得到肘管綜合征患者在尺神經(jīng)松解前置術(shù)后療效評(píng)價(jià)的列線圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)計(jì)算得到的預(yù)測(cè)值和肘管綜合征患者術(shù)后末次隨訪的肘管綜合征功能評(píng)分繪制校準(zhǔn)曲線，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)值和實(shí)際值的相關(guān)性較好，見(jiàn)圖2。

圖1 術(shù)后Nomogram預(yù)后預(yù)測(cè)模型

圖2 Nomogram預(yù)測(cè)患者術(shù)后預(yù)后情況校準(zhǔn)曲線

3 討論

肘管綜合征是常見(jiàn)的上肢神經(jīng)卡壓性疾病，輕度期癥狀主要表現(xiàn)為小指指腹出現(xiàn)麻木、不適感；中度期癥狀主要表現(xiàn)為尺側(cè)腕屈肌力及環(huán)指、小指深屈肌力降低；重度期癥狀主要表現(xiàn)為爪形指畸形[9]。肘管綜合征常見(jiàn)于老年人、從事體力勞動(dòng)的工作者，且男性發(fā)病率高于女性[10]。近年來(lái)隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，電腦和手機(jī)的使用時(shí)間不斷增加，肘管綜合征呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。伏案工作者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間屈肘工作，肘部受損的概率增大[11]，若未及時(shí)治療會(huì)引起手部肌肉萎縮，影響手部功能，嚴(yán)重者甚至致殘，影響患者的日常生活和工作。

肘管綜合征患者由于神經(jīng)纖維受損而恢復(fù)緩慢，對(duì)于該病的治療仍是相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者的研究重點(diǎn)。臨床上對(duì)于患者采取何種術(shù)式治療，并沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)。常文凱等[12]通過(guò)對(duì)比尺神經(jīng)不對(duì)稱前置術(shù)和傳統(tǒng)皮下前置術(shù)治療肘管綜合征的效果發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)不對(duì)稱前置術(shù)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)皮下前置術(shù)，且能有效減少?gòu)?fù)發(fā)率。尺神經(jīng)前置術(shù)包括皮下前置、筋膜下前置、肌間前置、肌下前置，不同的前置方式在療效上有所差異。其中肌間前置術(shù)后神經(jīng)、肌肉等形成的瘢痕組織會(huì)再次對(duì)神經(jīng)造成卡壓[13]；肌下前置術(shù)需要對(duì)肌肉進(jìn)行廣泛剝離，難度較大[14]；皮下前置術(shù)和筋膜下前置術(shù)均能有效解除尺神經(jīng)卡壓并減小神經(jīng)張力[15]。王自方等[16]采用肘關(guān)節(jié)清理成形尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)治療中重度肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴肘管綜合征患者，有效地緩解了患者神經(jīng)卡壓癥狀，并改善了其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究主要對(duì)采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療的中重度肘管綜合征患者的治療情況及影響因素進(jìn)行分析，以期加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的監(jiān)測(cè)，改善其預(yù)后。

有研究表明，尺神經(jīng)在肘管處有5個(gè)部位易發(fā)生卡壓：Struthers弓、內(nèi)上髁附近、內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝、尺側(cè)腕屈肌肱骨和腕骨間管道、神經(jīng)傳出尺側(cè)腕屈肌處[17]。Tinel征檢查可以對(duì)尺神經(jīng)卡壓癥狀進(jìn)行定位；夾紙?jiān)囼?yàn)可檢查骨間肌力量；Froment征檢查可觀察患肢指關(guān)節(jié)是否存在屈曲畸形癥狀；DASH評(píng)分能有效反映治療前后手功能情況[18-19]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療，手部肌肉萎縮、Tinel征陽(yáng)性、夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、Froment征陽(yáng)性的患者比例明顯減少，患者的手部握力、尺神經(jīng)MNCV、波幅明顯提高，潛伏期、2-PD和DASH評(píng)分明顯降低，提示尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療中重度肘管綜合征患者療效顯著。

有研究發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)病率為女性的2倍[12]，本研究中男性發(fā)病率同樣高于女性，預(yù)后不良組中男性患者比例顯著高于女性患者，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性是肘管綜合征患者經(jīng)尺神經(jīng)松解前置術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，可能與男性患者工作性質(zhì)、工作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)依從性較差等因素有關(guān)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示肘管綜合征術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)的患者平均年齡均低于50歲，術(shù)后功能恢復(fù)差的患者平均年齡高于50歲，提示年齡越小，術(shù)后功能恢復(fù)效果越好[20]。本研究中預(yù)后不良組年齡≥50歲的患者比例顯著高于預(yù)后良好組，多因素回歸分析顯示年齡≥50歲是肘管綜合征患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究相符，這可能與中老年患者局部血管硬化、神經(jīng)恢復(fù)能力較差、代償適應(yīng)能力較弱有關(guān)。本研究中預(yù)后不良組病程≥6個(gè)月的患者比例顯著高于預(yù)后良好組，病程是術(shù)后上肢功能的獨(dú)立影響因素。已有研究顯示病程與術(shù)后恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)，病程越長(zhǎng)，尺神經(jīng)病變程度越高，局部神經(jīng)纖維化，手術(shù)治療效果有限，預(yù)后較差[21]。研究表明長(zhǎng)期屈肘工作是肘管綜合征發(fā)生的重要因素，本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良組患者大多數(shù)具有長(zhǎng)期屈肘工作史，同時(shí)長(zhǎng)期屈肘工作史是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)肘管有效容積減少、局部肌肉收縮導(dǎo)致肘管壓力增大等因素有關(guān)，屈肘時(shí)肘管內(nèi)徑下降，壓力升高，長(zhǎng)此以往會(huì)造成尺神經(jīng)局部缺血；同時(shí)長(zhǎng)期屈肘工作會(huì)使尺神經(jīng)張力明顯增加，加劇尺神經(jīng)損傷[18]。本研究結(jié)果顯示尺神經(jīng)MNCV<35 m·s-1是影響患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肌電圖檢查可以鑒別CuTS造成的肌肉萎縮和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的肌肉萎縮，對(duì)神經(jīng)病變進(jìn)行定性和定位檢查，尺神經(jīng)受損，喪失誘發(fā)感覺(jué)電位，通過(guò)肌電圖檢查表現(xiàn)為尺神經(jīng)MNCV減慢[22]。術(shù)前尺神經(jīng)MNCV越快，患者尺神經(jīng)受損程度越輕，術(shù)后恢復(fù)效果越好。2-PD指測(cè)量皮膚2個(gè)感知點(diǎn)之間的最小距離，是臨床上簡(jiǎn)單的感覺(jué)辨別測(cè)試，用于檢查手部觸覺(jué)靈敏度，是評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)損傷和恢復(fù)情況的重要指標(biāo)[23]。本研究中預(yù)后不良組2-PD≥6 mm的患者比例顯著高于預(yù)后良好組，2-PD≥6 mm是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DASH評(píng)分主要通過(guò)評(píng)價(jià)患者日常生活和體力勞動(dòng)的困難程度以及上肢麻木癥狀對(duì)日常生活的影響程度分析上肢功能障礙程度，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)較為可靠[15]。本研究中DASH評(píng)分≥55分是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。在肖鋒等[21]的研究中，年齡、病程、術(shù)前嚴(yán)重程度和尺神經(jīng)MNCV都會(huì)影響尺神經(jīng)前置術(shù)患者的預(yù)后，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，尺神經(jīng)松解前置術(shù)對(duì)于肘管綜合征有著較好的治療效果，年齡、性別、工作是否長(zhǎng)時(shí)間屈肘、病程、尺神經(jīng)MNCV、2-PD和DASH評(píng)分是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。