李 云，劉 超，劉 琳，夏秀麗，徐 超，閆玲新

(1.邯鄲市中心醫(yī)院消化內(nèi)科一病區(qū)，河北 邯鄲 056001；2.邯鄲市中心醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū)，河北 邯鄲 056001)

胃腸道間質(zhì)瘤是一種起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞、具有潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤，多為胃部發(fā)病(發(fā)生率為60.0%～70.0%)，簡稱胃間質(zhì)瘤，一般需行外科手術(shù)治療[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前臨床治療消化道病變的常用方法，該術(shù)式通過剝離消化道黏膜及黏膜下層的病灶獲得組織學(xué)標(biāo)本[2]，但并不能完成消化道大面積淺表病變的處理及間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下治療。經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)是ESD的改良術(shù)式，其可完整切除病灶，準(zhǔn)確評估病灶切緣腫瘤浸潤情況[3]。但STER術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此，探究影響STER術(shù)后出血的危險因素意義重大。本研究擬探究STER治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效并分析術(shù)后出血的相關(guān)危險因素，以期為有效預(yù)防胃間質(zhì)瘤STER術(shù)后出血提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月至2019年4月于我院行STER治療的251例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象，年齡38～81歲，平均(56.4±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡及病理活檢確診為原發(fā)性胃間質(zhì)瘤，單發(fā)腫瘤，腫瘤最大直徑>2 cm[5]；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①合并其他消化道出血或系統(tǒng)腫瘤；②未順利完成STER治療；③腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移；④處于妊娠期或哺乳期；⑤凝血機(jī)制異常。依據(jù)STER術(shù)后有無出血將患者分為出血組和未出血組，術(shù)后出血指STER術(shù)后12 h～14 d出現(xiàn)創(chuàng)面出血、嘔血或便血等臨床癥狀，血紅蛋白下降超過2 g/dL，且需內(nèi)鏡下急診止血。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 選擇單通道電子內(nèi)鏡(Olympus GIF-H260J)、內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)(超聲探頭UM-3R，頻率為20 MHz)及其他手術(shù)器械(包括活檢鉗、止血夾、高頻電刀等)完成手術(shù)。

1.2.2 主要手術(shù)步驟 ①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查，術(shù)前禁食、禁水8 h，取左側(cè)臥位，行氣管插管麻醉，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等支持；②電凝標(biāo)記：置入胃鏡，尋找和探查病灶，確定腫瘤范圍和累及深度，標(biāo)記肛側(cè)和口側(cè)；③黏膜下注射并建立隧道：于肛側(cè)、口側(cè)黏膜下注射亞甲藍(lán)+腎上腺素+氯化鈉溶液，分別沿肛側(cè)、口側(cè)標(biāo)記自黏膜至黏膜下進(jìn)行切開，形成隧道開口，建立多個隧道至肛側(cè)環(huán)周切口，切開隧道間隔，移除口側(cè)隧道間相連的黏膜，取出病灶，術(shù)后送檢；④創(chuàng)面處理：使用熱止血鉗對創(chuàng)面顯露的小血管進(jìn)行止血，同時使用鈦夾夾閉創(chuàng)面周圍黏膜；⑤術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，禁食48 h，留置胃腸減壓管，給予抑酸護(hù)胃、止血、抗感染、補(bǔ)液等治療，術(shù)后第3天試進(jìn)流質(zhì)飲食。

1.3 資料收集

收集患者的臨床資料，統(tǒng)計患者的性別、年齡、BMI、合并癥、超聲胃鏡診斷情況(病變部位、瘤體大小、瘤體生長方式、腫瘤來源)、手術(shù)因素(術(shù)中明顯出血、手術(shù)者操作熟練程度、術(shù)后腹痛持續(xù)時間)、術(shù)后病理情況等。手術(shù)操作熟練者要求至少完成過50例STER，術(shù)后病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為免疫組織化學(xué)法檢測CD117、DOG-1、CD34及S-100蛋白陽性率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，胃間質(zhì)瘤STER術(shù)后出血相關(guān)危險因素的分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。計算OR值和95%CI。按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STER治療胃間質(zhì)瘤的療效及術(shù)后出血的發(fā)生情況

251例胃間質(zhì)瘤患者均順利完成STER，整塊切除率達(dá)100%(251/251)，未見腫瘤殘留。術(shù)后病理結(jié)果顯示，CD117陽性239例(95.2%)，DOG-1陽性241例(96.0%)，CD34陽性134例(53.4%)，S-100蛋白陽性16例(6.4%)。術(shù)后12 h～14 d發(fā)生創(chuàng)面出血的患者有27例(10.8%)，發(fā)生穿孔12例(5.3%)，術(shù)后出血及穿孔患者均再次接受內(nèi)鏡檢查并在內(nèi)鏡下完成治療，此后均逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪1年，228例(90.8%)獲得隨訪，其中14例(6.1%)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新發(fā)腫瘤或死亡病例。

2.2 STER術(shù)后出血單因素分析

本研究共選擇了12個與STER術(shù)后出血有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)的因素進(jìn)行趨勢性χ2檢驗，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選出了5個與STER術(shù)后出血有關(guān)的危險因素，分別為年齡、病變部位、瘤體最大徑、術(shù)中明顯出血以及手術(shù)者操作熟練程度，見表1。

表1 STER術(shù)后出血單因素分析[例(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入多因素Logistic逐步回歸分析，各因素的賦值說明見表2。多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，病變部位為賁門—胃底、瘤體最大徑≥4 cm、手術(shù)者操作不熟練是STER術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，見表3。

表2 變量賦值

表3 STER術(shù)后出血多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃間質(zhì)瘤起源于固有肌層和肌層神經(jīng)叢的Cajal間質(zhì)細(xì)胞，起病隱匿，無特異性臨床癥狀，約占胃腸惡性腫瘤的1%，遠(yuǎn)期生存率較低[7]，因此盡早診斷和治療對改善患者結(jié)局尤為重要。

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，很多以往需要外科手術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤可以通過內(nèi)鏡切除，ESD是目前臨床消化道病變常用的治療方法，臨床已經(jīng)證實其具有與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч撔g(shù)式不能完成消化道大面積淺表病變的處理及間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下治療[1,8-9]。STER是ESD的改良術(shù)式，其通過黏膜下隧道將ESD的平面環(huán)形剝離變?yōu)榭v向剝離及側(cè)向環(huán)形剝離，最大程度地增加了內(nèi)鏡直視下的操作空間，可完整切除病灶，準(zhǔn)確評估病灶切緣腫瘤浸潤情況，提高了剝離的安全性及剝離長度[10-11]?；谏鲜隹紤]本研究對251例胃間質(zhì)瘤患者均行STER治療，結(jié)果顯示251例患者均順利完成手術(shù)，整塊切除率達(dá)100%，未見腫瘤殘留，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新發(fā)腫瘤或死亡病例。這與胡偉賢等[12]的研究結(jié)果一致，提示STER治療胃間質(zhì)瘤效果理想。但STER術(shù)后患者并發(fā)癥較多，其中術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示251例患者中有27例(10.8%)術(shù)后12 h～14 d發(fā)生創(chuàng)面出血，再次經(jīng)內(nèi)鏡檢查并在內(nèi)鏡下完成治療后均逐漸好轉(zhuǎn)。

目前關(guān)于胃間質(zhì)瘤STER術(shù)后出血的危險因素研究結(jié)果不一[8,13-14]。為進(jìn)一步探究影響STER術(shù)后出血的危險因素，本研究對STER術(shù)后出血的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示病變部位、瘤體最大徑、手術(shù)者操作熟練程度為影響STER術(shù)后出血的危險因素。分析認(rèn)為，當(dāng)病變位于賁門—胃底時，由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊，基層菲薄，血管豐富且缺少漿膜，術(shù)后易發(fā)生出血，加之該部位手術(shù)操作空間小、難度大，易導(dǎo)致手術(shù)時間延長，從而進(jìn)一步加大術(shù)后出血風(fēng)險，這與Miyahara等[15]的研究結(jié)果一致。Kim等[16]認(rèn)為病灶超過4 cm是內(nèi)鏡術(shù)后出血的危險因素，本研究結(jié)果與之一致。因此，在保證完全切除的前提下應(yīng)盡可能縮小創(chuàng)面，對創(chuàng)面較大的患者術(shù)后可適當(dāng)延長胃管放置時間，同時應(yīng)密切觀察引流液顏色及病情變化，及時觀察是否出現(xiàn)術(shù)后出血并進(jìn)行處理。手術(shù)者操作熟練程度也是影響術(shù)后出血的一大因素，其原因在于手術(shù)操作不熟練、操作時間過長對年紀(jì)較大或機(jī)體基礎(chǔ)情況較差的患者會產(chǎn)生較大影響，可能導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[17]。因此，提高手術(shù)者操作熟練程度對減少術(shù)后出血意義重大。

綜上所述，STER治療胃間質(zhì)瘤效果理想，不過術(shù)后出血的發(fā)生率較高，影響STER術(shù)后出血的危險因素包括病變部位、瘤體最大徑、手術(shù)者操作熟練程度等，對于這類患者需引起重視，以防止疾病進(jìn)一步發(fā)展與遷延，以上結(jié)果均有待更大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗證。