林 海，王 燕

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，海南 ?？?571100)

外科手術(shù)中手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)占醫(yī)院感染的38%[1]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和醫(yī)療成本不斷升高[2]。SSI的發(fā)生受多種因素影響[3]。預(yù)防和控制SSI是外科領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，也是醫(yī)院感染監(jiān)控管理的重心。有研究表明，影響SSI發(fā)生的因素包括手術(shù)切口消毒、手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后傷口的清潔與干燥、臨床護(hù)理情況及患者個(gè)人情況等[4]，其中抗菌藥物規(guī)范有效的使用是主要影響因素[5]。近年來(lái)，在預(yù)防和控制SSI中抗菌藥物的合理應(yīng)用備受關(guān)注，2018年5月《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)，在繼續(xù)關(guān)注Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)Ⅱ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，要求使用抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)最大限度預(yù)防耐藥菌株的形成[6]。研究表明，詳細(xì)了解手術(shù)切口病原菌的分布和耐藥情況，有針對(duì)性地使用抗菌藥物，對(duì)感染的防控有著重要的意義[7]。對(duì)于SSI的預(yù)防和控制，各個(gè)地區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況差異較大，而且隨著時(shí)間變遷，階段性地了解本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)SSI病原菌的分布和耐藥情況，對(duì)合理預(yù)防和控制SSI發(fā)生有重要意義。本研究著重分析某兒童醫(yī)院外科手術(shù)后切口感染分離出的病原菌及其耐藥情況，為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理地預(yù)防和控制感染提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2018年1月至2019年12月海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心12歲及以下患兒外科手術(shù)(包括胸外科、顱腦外科、泌尿外科、骨科及胃腸外科手術(shù))后切口感染的創(chuàng)口分泌物及膿液標(biāo)本，剔除污染不合格及重復(fù)送檢標(biāo)本。

1.2 培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

標(biāo)本處理后進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物藥敏分析儀及配套鑒定試劑盒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照2018年及2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[8]。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株:金黃色葡萄球菌(菌種編號(hào)：ATCC25923)、大腸埃希菌(菌種編號(hào)：ATCC25922)、銅綠假單胞菌(菌種編號(hào)：ATCC27853)、糞腸球菌(菌種編號(hào)：ATCC29212)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6 軟件對(duì)細(xì)菌的菌種及病原菌藥敏試驗(yàn)中各種抗菌藥物藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)不同的培養(yǎng)目標(biāo)菌選擇對(duì)應(yīng)參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類(lèi)分布

共收集到292例患者的創(chuàng)口分泌物和膿液標(biāo)本,檢出169株病原菌，檢出率57.9%,其中革蘭氏染色陽(yáng)性球菌共100株(59.2%),以金黃色葡萄球菌為主;革蘭氏染色陰性桿菌57株(33.7%)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主;真菌12株(7.1%),以白色念珠菌為主，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后創(chuàng)口分泌物及膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 主要分離出的革蘭氏染色陽(yáng)性球菌耐藥情況

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)95.9%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素及克林霉素耐藥率超過(guò)50.0%，對(duì)苯唑西林的耐藥率為48.3%；表皮葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率為90.0%;金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的敏感率為100%?；前奉?lèi)藥物復(fù)方新諾明及氨基糖苷類(lèi)藥物慶大霉素敏感率較高，見(jiàn)表2。四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、替加環(huán)素、喹努普汀/達(dá)福普汀在兒童中副作用較大，臨床應(yīng)用極少，故不作討論。

表2 金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌耐藥分析(%)

2.3 主要分離出的革蘭氏染色陰性桿菌耐藥情況

大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物頭孢曲松、氨芐西林等的耐藥性略高，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦敏感，對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南敏感。對(duì)含酶抑制劑的抗菌藥物氨芐西林/他唑巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感，對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物阿米卡星、慶大霉素也敏感，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南、厄他培南敏感。肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物頭孢唑啉、頭孢曲松等有較高的耐藥性，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦敏感，對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南敏感。對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素和碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、厄他培南敏感。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類(lèi)抗菌藥物都較敏感，見(jiàn)表3、4。

表4 銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥分析(%)

3 討論

手術(shù)切口分為清潔切口、清潔—污染切口、污染切口或感染切口。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心手術(shù)部位感染預(yù)防指南將SSI定義為：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生于手術(shù)切口處或其周?chē)?切口或器官/間隙)的手術(shù)操作相關(guān)感染；若手術(shù)植入假體材料，則為術(shù)后90 d內(nèi)發(fā)生的手術(shù)操作相關(guān)感染[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，各類(lèi)切口SSI發(fā)生率中清潔切口為1.3%～2.9%，清潔—污染切口為2.4%～7.7%，污染切口為6.4%～15.2%，感染切口為7.1%～40.0%[10]。

SSI的致病菌一方面來(lái)自于皮膚菌群，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌；另一方面在一些涉及內(nèi)臟腔道的手術(shù)如腸道手術(shù)中，致病菌還包括內(nèi)臟或附近黏膜表面的內(nèi)源菌群，多以革蘭氏染色陰性桿菌為主，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等。

金黃色葡萄球菌是人體表面常駐菌群，是切口感染最常見(jiàn)的病原菌，在SSI中備受關(guān)注。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))規(guī)定，目標(biāo)菌耐藥率超過(guò)40.0%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，目標(biāo)菌耐藥率超過(guò)50.0%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥[11]。本研究藥敏試驗(yàn)顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素高度耐藥，臨床已經(jīng)不能使用；而其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素及克林霉素的耐藥率也較高，也不能作為經(jīng)驗(yàn)性選擇用藥；對(duì)磺胺類(lèi)藥物復(fù)方新諾明及氨基糖苷類(lèi)藥物阿米卡星、慶大霉素敏感率雖然較高，但由于這些藥物對(duì)兒童有毒副作用，臨床不作為一線使用。

近年來(lái)，苯唑西林耐藥株(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)及苯唑西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase-negative staphylococci,MRCNS)廣泛流行與傳播，2019年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率高達(dá)50.1%[12]，MRCNS對(duì)苯唑西林耐藥率高達(dá)77.5%。MRSA和MRCNS對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，給臨床感染的治療帶來(lái)極大困難[13]。MRSA和MRCNS對(duì)青霉素類(lèi)，第1代、2代、3代頭孢，氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物都耐藥，目前只對(duì)替考拉寧、頭孢洛林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素有較高的敏感性[12]。MRSA耐藥率高是因?yàn)槠鋽y帶的耐藥基因可以相互轉(zhuǎn)染，使其耐藥性更容易傳播[14-15]。根據(jù)耐藥基因不同對(duì)MRSA進(jìn)行SCCmec分型，其中SCCmec Ⅲ型是亞洲地區(qū)MRSA醫(yī)院感染的最主要原因，同時(shí)其傳播性也較強(qiáng)[16]。孫夢(mèng)瑗等[17]對(duì)成都地區(qū)手術(shù)切口金黃色葡萄球菌感染進(jìn)行分子流行病學(xué)及耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，SCCmec Ⅰ型及Ⅳ型是主要的致病菌。因此，對(duì)MRSA的防控需要結(jié)合本地區(qū)的流行病學(xué)情況。本研究未對(duì)MRSA進(jìn)行分型，但苯唑西林藥性檢測(cè)作為葡萄球菌多重耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，金黃色葡萄球菌對(duì)其耐藥率為48.3%，對(duì)苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌只檢出1例，從結(jié)果看，兒童SSI中金黃色葡萄球菌及MRCNS對(duì)苯唑西林耐藥情況比成人略好[10]；萬(wàn)古霉素和利奈唑胺是治療多重耐藥的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的最后一道防線，本研究中這2種藥物對(duì)以上2種細(xì)菌的敏感率為100%，表明對(duì)MRSA和MRCNS的最后一道防線還未被突破，但是臨床仍要引起重視。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是SSI中最常見(jiàn)的革蘭氏染色陰性桿菌，都屬于腸桿菌科細(xì)菌，通常定植于腸道，肺炎克雷伯菌還可存在于呼吸道，兩者在一些胃腸手術(shù)切口感染中常被檢出。文獻(xiàn)報(bào)道，胸科手術(shù)SSI中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占12.86%、15.64%[18]，而在胃腸手術(shù)中高達(dá)52.0%、16.1%[19]。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占13.1%和10.1%，這與兒童醫(yī)院開(kāi)展胃腸手術(shù)少、胸科手術(shù)多有關(guān)。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥是通過(guò)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(質(zhì)粒介導(dǎo))來(lái)水解各種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。少部分腸桿菌屬還能產(chǎn)生碳青霉烯酶，從而對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥。近年來(lái)，抗菌藥物的使用越來(lái)越廣泛，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況越來(lái)越不樂(lè)觀。本研究中大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢曲松有很高的耐藥率，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物存在耐藥[12]，本研究中亞胺培南及厄他培南也存在一定的耐藥率，分別為20.3%和0.3%。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物作為抗革蘭氏染色陰性桿菌的最后一道防線，出現(xiàn)耐藥，則情況不容樂(lè)觀。對(duì)含酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦敏感說(shuō)明耐藥性的產(chǎn)生與β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)；慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星等藥物在兒童中很少使用，因而耐藥率較低。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是SSI重要的致病菌，都可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥[20]。文獻(xiàn)報(bào)道,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物有很高的耐藥性，甚至對(duì)于亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物也耐藥且具有逐年增高的趨勢(shì)[21]。本研究中銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率都不高，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[22]，與這2種細(xì)菌在兒童醫(yī)院內(nèi)感染檢出少有關(guān)。

為減少SSI抗菌藥物的使用，除了靜脈給藥外，在一些手術(shù)中還使用局部給藥的方法，但這些與指南不相符的方法能否降低SSI仍存在爭(zhēng)議。在一項(xiàng)薈萃分析中，局部使用慶大霉素海綿不會(huì)降低SSI發(fā)生率[23]，而在另一項(xiàng)研究中慶大霉素膠原蛋白植入物降低了SSI的發(fā)生率[24]。而局部給藥必定會(huì)增加耐藥性產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此是否選擇局部給藥還需進(jìn)一步的探討。

綜上，兒童外科手術(shù)后SSI的致病菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，根據(jù)致病菌在手術(shù)部位的分布和耐藥特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物尤為重要。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量減少或避免經(jīng)驗(yàn)用藥，關(guān)注本院及本病區(qū)微生物檢出及耐藥情況，根據(jù)手術(shù)前后的實(shí)際情況合理應(yīng)用抗菌藥物。