項(xiàng)金蓮，嚴(yán)英榴，孔凡斌，任蕓蕓

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

胎兒消化系統(tǒng)發(fā)育異常在產(chǎn)前超聲檢查時缺乏直接的超聲聲像圖表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為閉鎖上段的腸管擴(kuò)張及羊水量的改變，產(chǎn)前診斷較困難。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴(kuò)張情況，有助于臨床診斷，對評估胎兒預(yù)后和出生后手術(shù)治療至關(guān)重要。本研究回顧并分析了最近5年在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院因超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴(kuò)張并參加多學(xué)科會診的患者，分析其超聲表現(xiàn)與胎兒出生后正確診斷以及新生兒預(yù)后之間的關(guān)系，進(jìn)一步探討產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒不同部位腸管擴(kuò)張對消化道異常的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年1月1日—2019年11月30日因產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴(kuò)張參加復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前多學(xué)科會診的患者，年齡23～38歲，平均年齡（30±3）歲，診斷孕周妊娠22.1～36.2周，平均孕周（28±5）周。41例患者中，39例為單胎，其中1例為試管嬰兒，其余為自然受孕；2例為雙胎，其中1例為試管嬰兒，雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，另1例為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。

1.2 儀器

使用美國GE公司的Voluson E10、Voluson E8、VolusonE6彩色多普勒超聲診斷儀。二維凸陣探頭頻率為2～5 MHz。

1.3 研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲檢查內(nèi)容包括胎兒生長徑線的測量及結(jié)構(gòu)的觀察，了解胎兒腸管擴(kuò)張的部位、內(nèi)徑及范圍?！半p泡征”是指位于腹腔左側(cè)胃泡，與位于腹腔右側(cè)的擴(kuò)張的十二指腸近端之間通過幽門相通［1］。小腸位于胎兒中腹部中間，結(jié)腸位于胎兒中下腹周邊且有結(jié)腸袋，小腸及結(jié)腸內(nèi)徑大于相應(yīng)孕周時的90.0%提示腸管擴(kuò)張［1-2］。最大羊水池深度＞80 mm或羊水指數(shù)＞250 mm則診斷為羊水過多。41例患者參加由產(chǎn)科、新生兒科、兒外科、超聲科、放射科以及遺傳科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會診，分析可能的診斷，是否需要其他輔助檢查，孕期隨訪及胎兒出生后可能的診斷治療情況向患者及家屬進(jìn)行咨詢。

2 結(jié) 果

共41例患者，胎兒十二指腸擴(kuò)張16例，其中6例終止妊娠，1例孕30周胎死宮內(nèi)，9例胎兒出生后手術(shù)。胎兒小腸擴(kuò)張13例，其中7例胎兒足月娩出后排便正常，3例終止妊娠，3例胎兒出生后手術(shù)。結(jié)腸擴(kuò)張11例，其中7例胎兒足月娩出后排便正常，1例胎兒終止妊娠，1例新生兒死亡，2例胎兒出生后手術(shù)。胎兒小腸和結(jié)腸都擴(kuò)張1例，足月娩出后排便正常。

2.1 十二指腸擴(kuò)張?zhí)旱某暠憩F(xiàn)及新生兒臨床預(yù)后

16例十二指腸擴(kuò)張?zhí)撼暠憩F(xiàn)均有典型的“雙泡征”，擴(kuò)張的胃泡及十二指腸分別位于腹中線的兩側(cè)，中間通過擴(kuò)張的幽門相通。診斷孕周為22.6～35.4周，平均孕周27.6周，其中羊水過多9例。

9例新生兒全部手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果見表1。

表1 十二指腸擴(kuò)張的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)與出生后手術(shù)情況

2.2 小腸擴(kuò)張及結(jié)腸擴(kuò)張?zhí)旱某暠憩F(xiàn)及新生兒臨床預(yù)后

13例小腸擴(kuò)張?zhí)撼暠憩F(xiàn)為胎兒腹部中間有一迂曲擴(kuò)張的管狀無回聲，無結(jié)腸袋，有時能見到腸蠕動，腸壁回聲增強(qiáng)3例，羊水過多3例。11例結(jié)腸擴(kuò)張?zhí)撼暠憩F(xiàn)為腹腔周邊有一擴(kuò)張的管狀無回聲，有結(jié)腸袋，位置相對固定，腸壁回聲增強(qiáng)5例。新生兒：產(chǎn)前小腸擴(kuò)張的新生兒，7例（7/13，53.8%）排便良好，3例出生后手術(shù)。

手術(shù)結(jié)果：1例十二指腸膜狀閉鎖，1例十二指腸狹窄，1例小腸遠(yuǎn)端閉鎖合并腸穿孔。產(chǎn)前結(jié)腸擴(kuò)張的新生兒7例（7/11，63.6%）娩出后排便良好，1例新生兒死亡，2例出生后手術(shù)，新生兒手術(shù)診斷為結(jié)腸膜狀閉鎖。

2.3 胎兒染色體情況及其合并癥與并發(fā)癥

41例腸管擴(kuò)張的胎兒中，有13例進(jìn)行了羊水穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)1例21-三體綜合征，1例7號染色體重復(fù)及微缺失，孕婦無創(chuàng)DNA檢測19例，均為低風(fēng)險。

41例腸管擴(kuò)張的胎兒中，3例并發(fā)腸穿孔，有腹膜炎表現(xiàn)，7例合并其他結(jié)構(gòu)異常。典型超聲表現(xiàn)見圖1、2。

圖1 典型病例腸管擴(kuò)張超聲聲像圖

圖2 典型病例腸管擴(kuò)張的合并癥超聲聲像圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示產(chǎn)前超聲診斷十二指腸閉鎖或梗阻的靈敏度較高，但小腸及結(jié)腸擴(kuò)張可能為腸閉鎖導(dǎo)致，且約一半是正常胎兒消化系統(tǒng)的一過性表現(xiàn)。

胎兒消化系統(tǒng)畸形是常見的先天性畸形之一，產(chǎn)前超聲檢查無法直接觀察畸形發(fā)生的部位及范圍，常常表現(xiàn)為閉鎖或梗阻上段的腸管擴(kuò)張及羊水過多。本研究39.0%（16/41）患者胎兒為十二指腸梗阻，其發(fā)生可能與腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、血管發(fā)育畸形及炎性反應(yīng)引起腸道血供障礙有關(guān)。有學(xué)者［3］認(rèn)為仔細(xì)觀察“雙泡征”胎兒超聲圖像，有時也能確定梗阻原因，如環(huán)狀胰腺可以通過觀察十二指腸周圍高回聲進(jìn)行診斷。Kim等［4］認(rèn)為十二指腸閉鎖的十二指腸擴(kuò)張程度高和羊水量大的可能性大于其他梗阻原因，包括十二指腸狹窄、十二指腸網(wǎng)及環(huán)狀胰腺。梗阻部位越高超聲表現(xiàn)越早，反之則相反，一般在妊娠24周或26周以后才能診斷，也有研究［5］表明近50%的十二指腸梗阻直到胎兒出生后才能被診斷出來。但是隨著醫(yī)師診斷水平及超聲診斷儀分辨率的提高，也有在妊娠24周即可診斷，中孕期診斷小腸閉鎖的準(zhǔn)確率較低，32周以后復(fù)查超聲可提高診斷的準(zhǔn)確率［6］。

胎兒腸管擴(kuò)張是一種征象，本研究中十二指腸擴(kuò)張?zhí)撼錾笪凑Ｅ疟?，新生?例全部手術(shù)，13例小腸擴(kuò)張?zhí)好涑龊笈疟阃耆?例（占53.8%），11例結(jié)腸擴(kuò)張?zhí)好涑龊笈疟阏?例（占63.6%）。這種一過性的胎兒腸管擴(kuò)張可能與胎兒腸管壁一過性缺血有關(guān)［7］，在血供恢復(fù)后，擴(kuò)張的腸管可恢復(fù)正常。

31.8 %的十二指腸梗阻或閉塞的胎兒與21-三體相關(guān)［8］。本研究16例患者胎兒中1例為21-三體綜合征，可能與部分孕婦來醫(yī)院咨詢之前已完成染色體檢查且異常者已放棄咨詢有關(guān)。合并染色體異常者，胎兒臨床結(jié)局較差，因此建議發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻或閉塞者應(yīng)盡早行染色體檢查。胎兒消化道梗阻通常伴羊水增多，梗阻部位高則羊水多出現(xiàn)得早，梗阻部位低不一定會出現(xiàn)羊水過多。因此，胎兒腸管擴(kuò)張者需要密切觀察羊水量。本研究16例胎兒十二指腸擴(kuò)張患者中有9例羊水過多，13例胎兒小腸擴(kuò)張患者中3例羊水過多，未發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)腸擴(kuò)張患者中羊水增多。3例胎兒有典型的腸管擴(kuò)張表現(xiàn)的同時伴腸管蠕動明顯，2周后復(fù)查，2例出現(xiàn)擴(kuò)張的腸管消失，1例腸管擴(kuò)張較之前變小，皆出現(xiàn)腹水，因此對那些腸管蠕動明顯的腸管擴(kuò)張?zhí)盒杩s短檢查時間，及時觀察是否發(fā)生宮內(nèi)腸穿孔。腸穿孔后可出現(xiàn)胎糞性腹膜炎，如不及時干預(yù)，有胎糞性腹膜炎的新生兒死亡率高達(dá)43.7%～59.6%［9］。本研究中14例新生兒手術(shù)后皆狀況良好，其中1例合并宮內(nèi)腸穿孔胎兒出生后手術(shù)3次，現(xiàn)健康狀況良好。2例手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果分別為十二指腸膜狀閉鎖及十二指腸狹窄的新生兒，產(chǎn)前超聲沒有出現(xiàn)典型的“雙泡征”，而是出現(xiàn)胃泡增大、十二指腸及小腸腸管擴(kuò)張，因此產(chǎn)生誤診。

盡管目前超聲仍是篩查及初步診斷胎兒消化道畸形的首選方法，但是產(chǎn)前超聲檢查無法明確胎兒腸管梗阻部位以及累及的腸管長度。有學(xué)者認(rèn)為磁共振成像能明確胎糞在小腸中的分布情況，從而有助于明確腸管梗阻的部位及程度［10］，因此多學(xué)科診斷胎兒腸管擴(kuò)張能提高準(zhǔn)確率，能更好地為臨床診治提供幫助。

綜上所述，十二指腸擴(kuò)張或合并其他異常時預(yù)后較小腸或結(jié)腸擴(kuò)張差。部分小腸或結(jié)腸擴(kuò)張可能是正常胎兒一過性表現(xiàn)。