鞏海燕，栗翠英，王 慧，查海玲

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210029

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast，MBC）占浸潤(rùn)性乳腺癌的0.2%～5.0%［1］，是一種罕見(jiàn)的乳腺癌。MBC可完全由化生成分構(gòu)成，也可由非特殊類(lèi)型乳腺癌和化生成分混合構(gòu)成。臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特殊性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高［2-3］。該疾病超聲特征多以個(gè)案報(bào)道為主，本文旨在探討超聲在診斷MBC中的應(yīng)用價(jià)值，以加深對(duì)其臨床病理學(xué)特征的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧并分析2015年1月—2019年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院術(shù)前行雙側(cè)乳腺超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的26例MBC患者，其中鱗狀細(xì)胞癌11例，間葉化生癌14例，纖維瘤病樣化生癌1例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭LA523，探頭頻率為3～12 MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位，雙手上舉，充分暴露雙乳，全面檢查雙乳各個(gè)象限、乳暈區(qū)及腋下區(qū)，根據(jù)2013年版美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）標(biāo)準(zhǔn)［4］，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化等，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流的多少及分布、阻力指數(shù)（resistance index，RI），血流采用Adler半定量分析［5］。判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，腫塊內(nèi)無(wú)血流；Ⅰ級(jí)，少量血流，可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級(jí)，中等血流，可見(jiàn)3～4處點(diǎn)狀血流或1根管壁清晰的血管；Ⅲ級(jí)，豐富血流，可見(jiàn)4處以上點(diǎn)狀血流或2根以上管壁清晰的血管。同時(shí)觀察雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)，包括淋巴結(jié)大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、血流分布等指標(biāo)。

1.2.3 BI-RADS分類(lèi)

對(duì)所有腫塊進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)，BI-RADS 3類(lèi)考慮為良性病變，BI-RADS 4類(lèi)考慮疑似惡性病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)量資料用±s表示，均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

患者均為女性，年齡34～75歲，平均（53.38±11.22）歲。腫塊最大直徑為1.2～7.0 cm，平均（2.60±1.26）cm，其中鱗狀細(xì)胞癌（3.26±1.55）cm，間葉化生癌（2.17±0.72）cm，纖維瘤病樣化生癌1.3 cm。左乳15例，右乳11例。外上象限15例（57.69%），內(nèi)上象限4例（15.38%），內(nèi)下象限1例（3.85%），外下象限6例（23.08%）。在腫塊大小方面，鱗狀細(xì)胞癌與間葉化生癌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），鱗狀細(xì)胞癌直徑較大，間葉化生癌次之。

2.2 二維超聲

26例腫塊中，19例（73.08%）腫塊內(nèi)部呈低回聲，7例（26.92%）呈囊實(shí)性回聲，其中1例為間葉化生癌，6例為鱗狀細(xì)胞癌；18例（69.23%）腫塊內(nèi)部回聲不均勻；14例（53.85%）腫塊邊緣光整；13例（50.00%）腫塊形態(tài)不規(guī)則；21例（80.77%）腫塊平行于皮膚；8例（30.77%）腫塊內(nèi)部伴微小鈣化，2例（7.69%）伴大鈣化；2例（7.69%）后方回聲衰減，13例（50.00%）腫塊后方回聲增強(qiáng)，11例（42.31%）腫塊后方回聲無(wú)改變；19例（73.08%）腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。在內(nèi)部回聲、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面，鱗狀細(xì)胞癌、間葉化生癌及纖維瘤病樣化生癌三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031、P=0.033），而在內(nèi)部回聲均勻度、邊緣、形態(tài)、方位、鈣化、后方回聲等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與間葉化生癌相比，鱗狀細(xì)胞癌多表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（表1）。

2.3 彩色多普勒超聲

1 2例（4 6.1 5%）腫塊內(nèi)部血供豐富（Ⅲ級(jí)），7例（26.92%）腫塊內(nèi)部血供中等（Ⅱ級(jí)），4例（15.38%）腫塊內(nèi)部血供少量（Ⅰ級(jí)），3例（11.54%）腫塊內(nèi)部無(wú)血供（0級(jí)）。20例腫塊血流RI＞0.7，占76.92%。在Adler分級(jí)、RI值方面，鱗狀細(xì)胞癌、間葉化生癌及纖維瘤病樣化生癌三者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 MBC二維超聲及彩色多普勒超聲特征 n（%）

鱗狀細(xì)胞癌、間葉化生癌及纖維瘤病樣化生癌的二維超聲及彩色多普勒超聲圖像分別見(jiàn)圖1～3。

圖1 鱗狀細(xì)胞癌超聲圖像

圖2 間葉化生癌超聲圖像

圖3 纖維瘤病樣化生癌超聲圖像

2.4 BI-RADS分類(lèi)

根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，9例腫塊評(píng)為BI-RADS 4b類(lèi)，17例腫塊評(píng)為BI-RADS 4c類(lèi)，超聲診斷惡性符合率為100%。

3 討 論

依據(jù)組織形態(tài)學(xué)特征，2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)［6］中，MBC被歸入非特殊型化生癌，包含低級(jí)別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生癌、鱗狀細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。間葉分化化生癌，包含骨和軟骨化生、混合型化生癌和肌上皮細(xì)胞癌。MBC多在乳腺導(dǎo)管癌的基礎(chǔ)上不同比例地由腺上皮向非腺間質(zhì)組織轉(zhuǎn)化，包括上皮組織、間葉組織或其他異質(zhì)成分［1］。與乳腺浸潤(rùn)性癌相比，MBC表現(xiàn)出不同的生物學(xué)行為。

本研究中的MBC患者多為絕經(jīng)后婦女，腫塊較大，最大直徑為1.2～7.0 cm，與顏紅菊等［7］報(bào)道的1.5～7.0 cm相符。超聲特征多表現(xiàn)為低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣光整，形態(tài)不規(guī)則，平行于皮膚，無(wú)鈣化或微小鈣化，后方回聲無(wú)改變或增強(qiáng)，腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，Adler分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的多見(jiàn)，RI＞0.7，部分征象與乳腺浸潤(rùn)性癌相同，超聲診斷惡性準(zhǔn)確度高，與Bian等［3］研究結(jié)果部分相似。Yang等［8］報(bào)道MBC多呈良性腫塊特征，如形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻等。Al Sayed等［9］報(bào)道MBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于乳腺浸潤(rùn)性癌，對(duì)MBC超聲特征報(bào)道的差異較大，可能與MBC的病理學(xué)亞型不同有關(guān)。與間葉化生癌相比，鱗狀細(xì)胞癌多表現(xiàn)為直徑較大、呈囊實(shí)性回聲、腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。囊實(shí)性回聲與病理學(xué)上鱗狀細(xì)胞癌切面常有囊腔相符［10］。腫瘤直徑較大與其呈侵襲性生長(zhǎng)相符［11-12］。

本研究中，鱗狀細(xì)胞癌腫塊較大，內(nèi)部回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，伴微小鈣化，內(nèi)部多出現(xiàn)囊性壞死，后方回聲增強(qiáng)，血供豐富，RI＞0.7，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，部分征象與乳腺浸潤(rùn)性癌超聲表現(xiàn)相似，呈現(xiàn)侵襲性生長(zhǎng)［11-12］，可能與鱗狀細(xì)胞癌的囊壁外層纖維包裹不完整有關(guān)［13］。與間葉化生癌相比，鱗狀細(xì)胞癌腫塊直徑最大，易出現(xiàn)囊性變，可能與其呈侵襲性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)過(guò)快致出現(xiàn)囊性部分相關(guān)［14］。腫塊呈囊實(shí)性易導(dǎo)致出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)的超聲表現(xiàn)，二者相符。

本研究中，間葉化生癌腫塊較大，呈低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，伴微小鈣化或大鈣化，后方回聲增強(qiáng)，血供較豐富，RI＞0.7，腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。間葉化生癌伴有軟骨化生時(shí)后方回聲可增強(qiáng)，伴骨化生時(shí)內(nèi)部可見(jiàn)大小不等鈣化，后方回聲衰減［7］，超聲表現(xiàn)的差異與其內(nèi)化生成分不同有關(guān)［15-16］。

本研究中，纖維瘤病樣化生癌僅1例，腫塊直徑較小，呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊緣光整，形態(tài)不規(guī)則，非平行于皮膚，無(wú)鈣化，Adler分級(jí)為Ⅰ級(jí)，RI≤0.7，后方回聲無(wú)改變，腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移（圖3）。相關(guān)研究［17］中纖維瘤病樣化生癌多呈現(xiàn)良性腫塊特征，與本研究中超聲表現(xiàn)部分相符，可能與纖維瘤病樣化生癌的細(xì)胞形態(tài)溫和相關(guān)［10］。

綜上，MBC超聲表現(xiàn)多以惡性征象為主，超聲診斷其為惡性準(zhǔn)確度高，但本研究病理學(xué)亞型及患者數(shù)有限，今后將加大樣本量，進(jìn)一步探討MBC的超聲特征。