蘇岳霖，王 涌

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲科，上海 200040

乳腺假血管瘤樣間質(zhì)增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast，PASH）是一種良性的肌成纖維細(xì)胞增生性病變，鏡下表現(xiàn)為裂隙狀假血管腔。PASH常與其他乳腺疾病伴隨出現(xiàn)，在約23%的乳腺標(biāo)本中被偶然發(fā)現(xiàn)，但結(jié)節(jié)性PASH相對罕見，乳腺活檢的檢出率＜40%［1］。國內(nèi)外關(guān)于PSAH的相關(guān)報道較少，2012—2019年于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院行乳腺手術(shù)并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為PASH的患者共有10例，現(xiàn)對這10例患者的超聲圖像特點及相關(guān)的病理學(xué)特點進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 資料

收集2012—2019年因乳腺腫瘤于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為PASH的患者共10例。患者均為女性，年齡21～59歲，平均年齡40歲。其中1例為絕經(jīng)后，10例均未攝入激素類藥物。9例為患者無誘因發(fā)現(xiàn)乳房可觸及腫塊就診，其中1例腫塊偶感刺痛，1例有壓痛，余腫塊均無壓痛；另1例患者為非腫塊型PASH，該患者為外院體檢行乳腺X線攝影時提示右乳中央?yún)^(qū)多發(fā)斑點、不定形鈣化灶［根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)分為4類］，遂來復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診。

1.2 檢查儀器

采用荷蘭Philips公司的iU 22、德國Siemens公司的Acuson S2000、日本Hitachi公司的EUB-8500超聲診斷儀，采用頻率為7.5～14.0 MHz的線陣探頭，對患者所有腫塊進(jìn)行二維及彩色多普勒超聲檢查。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

9例患者超聲圖像表現(xiàn)為平行位生長腫塊，1例為無腫塊型，僅表現(xiàn)為局部回聲減低伴點狀鈣化灶，BI-RADS 0類。9例腫塊型中7例均表現(xiàn)為邊界清晰，橢圓形，低回聲，部分內(nèi)部回聲欠均勻（圖1A），其中1例內(nèi)部見小條狀無回聲區(qū)（圖1B），BI-RADS 3類；1例表現(xiàn)邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，伴可疑鈣化，BI-RADS 4a類（圖2）；1例表現(xiàn)為邊界清晰，橢圓形，以實性為主囊實混合性病灶，BI-RADS 4b類（圖3）。

圖1 8例PASH BI-RADS 3類超聲圖像

圖2 1例PASH BI-RADS 4a類超聲圖像

圖3 1例PASH BI-RADS 4b類超聲圖像

3 討 論

PASH是一種良性的間質(zhì)細(xì)胞增生性疾病，Vuitch等［2］于1986年首次報道。2012年P(guān)ASH被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）劃分為良性間葉腫瘤，鏡下表現(xiàn)為裂隙狀假血管腔。該病的發(fā)病機(jī)制未確定，但研究［3］表明，該疾病好發(fā)于絕經(jīng)前女性及使用激素替代患者，所以多數(shù)學(xué)者［4］認(rèn)為其發(fā)病與激素相關(guān)。

PASH的超聲表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，Choi等［5］從形態(tài)、邊緣、分界及后方回聲變化等方面回顧并分析46例PASH患者超聲圖像發(fā)現(xiàn)，28例表現(xiàn)為橢圓形，19例邊緣光整，36例分界清晰，內(nèi)部回聲18例為混雜回聲，17例為低回聲，30例無后方聲影。文中提到3例具有典型特征的圖像表現(xiàn)為內(nèi)部有小的囊腫或血管通道。Mercado等［6］回顧并分析13例PSAH患者，其中11例表現(xiàn)為低回聲，6例表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，9例邊界清晰，13例均為平行位生長，且均無后方聲影，13例中3例表現(xiàn)為內(nèi)部囊性結(jié)構(gòu)。

本研究中9例表現(xiàn)為平行位，其中7例為邊界清晰，低回聲，與其他研究［5-6］結(jié)果基本相似。結(jié)合其他學(xué)者［5-6］及本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PASH腫塊常表現(xiàn)為橢圓形，平行位生長，邊界較清晰，內(nèi)部回聲以低回聲為主，BI-RADS分類多為3類。本研究中1例表現(xiàn)邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，伴可疑鈣化，BI-RADS 4a類，但該患者行乳腺X線攝影未發(fā)現(xiàn)鈣化灶。典型的PASH圖像表現(xiàn)為腫塊內(nèi)見囊狀或假血管樣無回聲腔隙，本研究中1例患者出現(xiàn)內(nèi)部條狀無回聲區(qū)特征，此特征曾在Solomou等［7］對PASH的磁共振成像圖像特點研究中得到證實。 關(guān)于PASH內(nèi)部是否伴有鈣化，不同學(xué)者結(jié)論不同，Choi等［5］總結(jié)發(fā)現(xiàn)46例PASH內(nèi)均無鈣化，鄧小麗等［8］關(guān)于PASH的綜述中也認(rèn)為，PASH內(nèi)均無鈣化形成。但本研究中1例無腫塊型PASH超聲檢查及乳腺X線攝影圖像均可見點狀強(qiáng)回聲，這與Celliers等［9］報道相吻合，其73例PASH患者乳腺X線攝影中，僅10.7%伴鈣化，后證實鈣化是因伴發(fā)纖維囊性變、局灶非典型導(dǎo)管上皮增生、導(dǎo)管原位癌等病變所致，筆者認(rèn)為本研究中的1例鈣化可能與病理學(xué)特征上伴發(fā)導(dǎo)管上皮增生相關(guān)。

PASH病理學(xué)特征：大體檢查時，PASH表現(xiàn)為可觸及的包塊，呈界限清楚的光滑結(jié)節(jié)，切面均質(zhì)，黃褐色到灰色，與纖維腺瘤的大體表現(xiàn)類似；顯微鏡檢查，可見致密膠原化、瘢痕樣間質(zhì)內(nèi)相互吻合的腔隙。一些腔隙的邊緣有梭形成纖維細(xì)胞，與內(nèi)皮細(xì)胞相似。腔隙內(nèi)無紅細(xì)胞，非真正血管網(wǎng)，即“假血管”結(jié)構(gòu)［1］。部分PASH超聲圖像表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部的條狀囊性無回聲區(qū)即與病理學(xué)中“假血管”結(jié)構(gòu)相對應(yīng)。

無論是超聲圖像或大體病理學(xué)所見，PASH都與纖維腺瘤表現(xiàn)相似，纖維腺瘤病理學(xué)特征為腺體及纖維間質(zhì)的增生［10-11］，超聲圖像上纖維腺瘤內(nèi)部回聲較多表現(xiàn)為條索樣變化［12］，并常伴有粗大強(qiáng)化鈣化灶，兩者鑒別點在于，典型PASH圖像中會出現(xiàn)小條狀無回聲區(qū)（即假血管腔）。

另外PASH還需要與病理學(xué)上同屬血管病變的血管肉瘤相鑒別。血管肉瘤為最常見的乳腺肉瘤，約占惡性腫瘤的0.05%，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性較罕見，患者患側(cè)乳腺常表現(xiàn)為紅腫或淤青樣改變，類似炎性反應(yīng)或外傷，繼發(fā)性血管肉瘤常繼發(fā)于乳腺癌放射治療后［13］。超聲圖像上乳腺血管肉瘤無典型腫塊占位效應(yīng)，病灶邊緣與周圍正常乳腺結(jié)構(gòu)逐漸移行，無明確邊緣［14］。PASH患者常表現(xiàn)為無誘因的可觸及包塊，乳腺外觀無改變，且超聲圖像常表現(xiàn)邊界較清晰的低回聲腫塊。兩者在超聲圖像及病史上鑒別相對容易。

綜上所述，PASH是相對罕見的良性間質(zhì)細(xì)胞增生，超聲圖像缺乏特異性，但以BI-RADS 3類較多見，易與纖維腺瘤相混淆，臨床上應(yīng)重視其鑒別診斷，典型PASH圖像中部分會出現(xiàn)小條狀無回聲區(qū)（即假血管腔）。