馮桂英，鐘婷婷，楊大艷，陳其青，謝 琳，景香香

海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院超聲科，海南 海口570311

在2012年第4版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類（簡稱2012版分類）［1］中，將具有大汗腺細(xì)胞特點(diǎn)的浸潤性癌均歸類為伴大汗腺分化浸潤性乳腺癌（invasive breast carcinoma with apocrine differentiation，BCAD）。BCAD是一類少見的特殊類型乳腺惡性腫瘤，目前國內(nèi)外關(guān)于BCAD的超聲報(bào)道均較少，多為個(gè)案報(bào)道［2-4］。由于任何一種類型和級(jí)別的乳腺癌均可出現(xiàn)大汗腺分化，而各病灶的超聲表現(xiàn)與其病理學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)，因此分析各類病理學(xué)亞型的BCAD超聲聲像特點(diǎn)有利于及時(shí)診斷疾病。本研究根據(jù)癌灶中是否含有其他癌成分將BCAD分為單純性大汗腺癌（pure apocrine carcinoma，PAC）和混合性大汗腺癌（mixed apocrine carcinoma，MAC）兩種病理學(xué)亞型，總結(jié)其臨床特點(diǎn)與超聲表現(xiàn)特征，以提高超聲醫(yī)師對(duì)此類癌的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2019年12月于海南省人民醫(yī)院行超聲檢查且進(jìn)行手術(shù)后病理學(xué)檢查的BCAD患者13例，共14個(gè)病灶。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的DC-8CV、法國Supersonic Imagine公司的Aixplorer及美國GE公司的Logiq E9等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～15 MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位，全面掃查乳腺，觀察腫塊大小、方位、形態(tài)（橢圓形及不規(guī)則形）、邊緣（光整及不光整）、內(nèi)部回聲（包括實(shí)性低回聲、囊實(shí)性回聲）、后方回聲（包括無改變、衰減、增強(qiáng)）、高回聲暈、微鈣化、導(dǎo)管、皮膚、肌肉及乳房懸韌帶改變等情況。其中不光整包括微小分葉、成角及毛刺征。由2名超聲科主治醫(yī)師調(diào)取超聲資料進(jìn)行判讀，意見不同時(shí)共同商議達(dá)成一致。

1.2.3 腫瘤血供情況

根據(jù)Adler半定量法［5］分為4級(jí)：0級(jí)表示病灶內(nèi)及邊緣無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)表示可見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)表示3～4個(gè)點(diǎn)狀或1條長條血流；Ⅲ級(jí)表示5個(gè)及以上點(diǎn)狀或2條重要血管。

1.2.4 乳腺腫塊風(fēng)險(xiǎn)分層

參照2013年美國放射學(xué)會(huì)（American College of Rediology，ACR）提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report and Data System，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：BI-RADS 2類，良性；3類，惡性可能性≤2%；4a類，惡性可能性2%～10%；4b類，惡性可能性10%～50%；4c類，惡性可能性50%～95%；5類，惡性≥95%。以4a類及以上為診斷惡性，3類及以下為良性。

2 結(jié) 果

14個(gè)BCAD病灶中，8個(gè)為PAC，6個(gè)為MAC，后者包括BCAD伴導(dǎo)管內(nèi)癌4例，BCAD伴微乳頭狀亞型黏液癌及導(dǎo)管內(nèi)癌1例，BCAD伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及導(dǎo)管內(nèi)癌1例。患者均為女性，臨床表現(xiàn)：1例出現(xiàn)皮膚破潰及滲液，1例出現(xiàn)乳頭皮疹，1例捫及腫塊伴脹痛，1例8年前因右乳浸潤性導(dǎo)管癌已切除右乳，此次為捫及左乳腫塊就診，其余9例以自覺觸及或體檢行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊為主訴。年齡為35～80歲，平均年齡（52.71±12.39）歲；病灶位于右乳外上象限4例，左乳外上象限6例，左乳內(nèi)上象限2例，左乳內(nèi)下象限1例，占據(jù)整個(gè)乳腺者1例；最大徑10～81 mm，平均（26.29±17.61）mm；所有病灶均為平行方位，且不伴有后方回聲衰減、高回聲暈、皮膚、肌肉及乳房懸韌帶改變，典型超聲聲像圖見圖1，其他超聲特征見表1。

表1 BCAD的超聲表現(xiàn)

圖1 BCAD超聲聲像圖

3 討 論

2003年，Tavassoli等［7］將90%以上顯示為大汗腺細(xì)胞學(xué)形態(tài)和免疫表型特征的癌命名為乳腺大汗腺癌，其通常由乳腺的大汗腺化生而來，屬于上皮性腫瘤的范疇，占乳腺癌的0.4%～4.0%［8］，其超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整的低回聲團(tuán)塊，與常見的非特殊型浸潤性乳腺癌不易區(qū)分［2-4］。2012版分類［1］為了更好地指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后，將所有具備大汗腺細(xì)胞特點(diǎn)的浸潤性癌均歸屬于BCAD，但乳腺各類癌灶的超聲表現(xiàn)與其病理學(xué)特點(diǎn)相關(guān)，不同病理學(xué)亞型的BCAD可能具有不一樣的聲像特點(diǎn)。

多數(shù)文獻(xiàn)［2-4］顯示，BCAD表現(xiàn)為實(shí)性低回聲團(tuán)，也有個(gè)案報(bào)道［9］中BCAD表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲，本文資料顯示，50.0%（4/8）PAC表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲，83.3%（5/6）MAC以實(shí)性低回聲為主；92.9%（13/14）BCAD邊緣不光整，并以成角狀生長為主76.9%（10/13），與王紅艷等［2］報(bào)道的25.0%（3/12）BCAD呈毛刺狀邊緣不一致；PAC、MAC均出現(xiàn)較高比例的微鈣化，分別為75.0%（6/8）、50.0%（3/6），分析原因除了與MAC混有一定比例的導(dǎo)管內(nèi)癌相關(guān)［10］外，還提示此類癌細(xì)胞生長較快，易缺氧壞死，導(dǎo)致鈣鹽沉積較多；一般認(rèn)為病灶后方回聲的改變與超聲波在組織傳播過程中的衰減程度相關(guān)，本組資料中僅有28.6%（4/14）BCAD出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)，低于文獻(xiàn)［2］報(bào)道的58.3%，其中PAC的后方回聲增強(qiáng)率高于MAC，分別為37.5%（3/8）及16.7%（1/6），推測原因與PAC中囊實(shí)性回聲的例數(shù)較MAC多或BCAD中的膠原間質(zhì)含量較少相關(guān)。本組資料有1例MAC病灶旁出現(xiàn)導(dǎo)管增寬，其病理組織混有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌成分，推測其導(dǎo)管增寬可能與該成分相關(guān)。在王紅艷等［2］的研究中，8.3%（1/12）BCAD的內(nèi)部見雙線樣管壁結(jié)構(gòu)回聲，且另有8.3%（1/12）者確診前曾診斷為乳腺導(dǎo)管彌漫性擴(kuò)張，因此推測認(rèn)為BCAD的發(fā)生可能與乳腺腺管阻塞有關(guān)，但本組資料中并無此征象，有待于今后在臨床工作中觀察與證實(shí)。

本組資料超聲定性診斷與病理學(xué)檢查符合率為78.6%（11/14）。在誤診的3例病灶中，1例呈囊實(shí)性回聲的MAC病灶邊緣雖為微小分葉，因占位感不明顯且乏血供被誤診為增生結(jié)節(jié)合并囊性變；另1例呈囊實(shí)性回聲的PAC雖邊緣成角狀生長，但團(tuán)塊內(nèi)實(shí)性部分少，血流分布于囊壁上；1例為橢圓形的實(shí)性低回聲團(tuán)，雖邊緣成微小分葉并且內(nèi)部見數(shù)枚小鈣化斑，但周邊似見包膜回聲，被誤診為纖維腺瘤。追究以上誤診原因，與超聲科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足且對(duì)此類癌的聲像特征缺乏認(rèn)識(shí)有一定關(guān)系。此外，以上誤診的患者均＞40歲（分別為47、52及80歲），鑒于中老年女性［平均（52.71±12.39）歲］也是此類癌的好發(fā)人群，因此對(duì)于該群體乳腺內(nèi)邊緣不光整的病灶，尤其是伴液化或鈣化斑者，應(yīng)慎重診斷或適當(dāng)給予BI-RADS升類。值得關(guān)注的是，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道BCAD多位于外上象限［2］或左乳［4，11］，本研究也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，BCAD位于外上象限者占71.4%（10/14），其中60.0%（6/10）位于左乳外上象限。因此在臨床超聲診斷工作中，除了關(guān)注患者年齡及超聲表現(xiàn)，還應(yīng)將腫塊的發(fā)生位置納入考慮范圍。

本研究不足之處：樣本量較少，暫無法對(duì)PAC與MAC的臨床及超聲表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，期待未來在增大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究。

綜上所述，BCAD發(fā)生的位置及超聲聲像圖具有一定特殊性，雖超聲多表現(xiàn)為惡性腫瘤征象，但特征性聲像并不明顯，因此明確診斷仍需進(jìn)一步行病理學(xué)活檢。