尹惠芬 胡 蓉

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科 上海 200011）

臀先露在足月妊娠中的發(fā)生率約為3%～4%［1］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)臀位剖宮產(chǎn)率約為80%～90%［2］。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）指經(jīng)腹壁將不利于分娩的臀位轉(zhuǎn)為有利于分娩的頭位。ECV不僅可以降低首次剖宮產(chǎn)率，增加頭位陰道分娩率，同時(shí)也避免了因此而導(dǎo)致的二次剖宮產(chǎn)。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠的遠(yuǎn)近期并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，ECV再次回歸產(chǎn)科醫(yī)師的視野［3］。

關(guān)于ECV時(shí)機(jī)的選擇，2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians，ACOG）指南建議在孕36周時(shí)可開始評(píng)估胎兒先露部位，孕37周后可實(shí)施ECV［1］；而2017年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）指南建議經(jīng)產(chǎn)婦ECV時(shí)機(jī)為孕37周，初產(chǎn)婦為孕36周［4］。為了避免醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生，目前我國(guó)大部分學(xué)者推薦胎兒足月后再行ECV術(shù)［3］。而對(duì)于ECV的上限時(shí)間暫沒有限制，2016年Uptodate發(fā)表的Meta分析［3］推薦ECV的上限時(shí)間為孕39周，原因是隨著孕周的增大，先露入盆及胎盤功能的下降，會(huì)增加ECV的失敗率。關(guān)于孕37～39周之間外倒轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)選擇以及預(yù)后的研究鮮有報(bào)道，孕38周前后ECV成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異尚不清楚，母兒妊娠結(jié)局也缺乏進(jìn)一步研究。因此本研究探討孕37～39周之間不同孕周行ECV的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及最終母兒妊娠結(jié)局的差異，從而為臨床診療提供更好的依據(jù)。

資料和方法

一般資料回顧性分析2018年1月—2020年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科住院并自愿實(shí)施ECV手術(shù)的產(chǎn)婦相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）術(shù)前B超核實(shí)胎方位為臀位；（3）孕周≥37周且≤39周；（4）無(wú)陰道試產(chǎn)的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎膜早破；（2）胎盤早剝，前置胎盤；（3）擇期剖宮產(chǎn)；（4）產(chǎn)前檢查提示嚴(yán)重的胎兒畸形；（5）信息不完整者。共有135例產(chǎn)婦納入研究，根據(jù)進(jìn)行ECV轉(zhuǎn)時(shí)孕周分為兩組，孕37～37+6周進(jìn)行ECV的為A組（68例），孕38～39周進(jìn)行ECV的為B組（67例）。

手術(shù)方法所有孕婦擇期入院，入院后完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、交叉?zhèn)溲认嚓P(guān)檢查，術(shù)前再次B超評(píng)估胎方位、胎兒體重、羊水量、胎盤位置與有無(wú)臍帶繞頸等情況。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST），留置導(dǎo)尿，開放靜脈，再次B超確認(rèn)胎方位。2017年RCOG指南推薦使用腎上腺β受體激動(dòng)劑可以提高ECV的成功率［4］，因此在除外特布他林使用禁忌證的基礎(chǔ)上，所有孕婦同時(shí)予氯化鈉100 mL+硫酸特布他林0.25 mg微泵靜滴（1 mL/min）抑制宮縮。所有孕婦均行椎管內(nèi)麻醉，而后取仰臥位，腹部涂抹適量的潤(rùn)滑劑，在B超監(jiān)測(cè)下由本院有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師行ECV。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)胎心及胎位變化，如出現(xiàn)胎心異常即刻停止操作，予吸氧等宮內(nèi)復(fù)蘇胎心恢復(fù)后再進(jìn)行操作。術(shù)中嘗試次數(shù)≤4次，術(shù)后B超提示頭位者視為成功，停特布他林，予綁帶固定胎位，行NST 40 min反應(yīng)型后送回病房。術(shù)后第一天B超復(fù)查頭位且一切正常者予出院待產(chǎn)，門診隨訪。以下情況術(shù)中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)：（1）停止操作后仍反復(fù)出現(xiàn)胎心減速（20 min內(nèi)至少3次）或胎心減慢持續(xù)1 min不恢復(fù)，經(jīng)吸氧等宮內(nèi)復(fù)蘇無(wú)法緩解，考慮急性胎兒宮內(nèi)窘迫［5］；（2）術(shù)中出現(xiàn)異常陰道出血，懷疑胎盤早剝；（3）術(shù)中出現(xiàn)胎膜早破且尚未轉(zhuǎn)至頭位。術(shù)中嘗試4次仍未轉(zhuǎn)至頭位者考慮ECV失?。?］，如孕周≥38周，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠。而對(duì)于孕周<38周的孕婦，如ECV失敗，且無(wú)胎心異常等并發(fā)癥出現(xiàn)，轉(zhuǎn)回病房，待孕38周后行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。ECV失敗有臀位分娩意愿的患者，如無(wú)胎心異常等并發(fā)癥出現(xiàn)，轉(zhuǎn)回病房待臀位分娩。

觀察指標(biāo)（1）ECV相關(guān)情況：比較兩組產(chǎn)婦ECV成功率，并發(fā)癥包括胎盤早剝、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫、中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生率及ECV術(shù)后胎位回轉(zhuǎn)的發(fā)生率；（2）產(chǎn)婦妊娠結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦分娩孕周、ECV術(shù)到分娩啟動(dòng)時(shí)間，胎膜早破發(fā)生率、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)后出血量；（3）新生兒妊娠結(jié)局：比較兩組新生兒出生體重、胎窘發(fā)生率、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)?、新生兒輔助通氣率（包括正壓給氧、面罩給氧、氣管插管及胸外按壓）、新生兒出生后48 h內(nèi)的收入院率、新生兒高膽紅素血癥率、新生兒感染率及收治入院天數(shù)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦一般情況比較兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、BMI、經(jīng)產(chǎn)婦占比，孕期合并癥及并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)前B超再次評(píng)估，兩組產(chǎn)婦的胎方位、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸圈數(shù)以及胎兒估計(jì)體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。ECV總的成功率為68.15%，最終陰道分娩率為54.07%。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較Tab 1 Baseline characteristics of women in the two groups ［±s or n（%）］

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料的比較Tab 1 Baseline characteristics of women in the two groups ［±s or n（%）］

A：37-37+6 weeks；B：38-39 weeks.HDP：Hypertensive disorders of pregnancy；BMI：Body mass index；AFI：Amniotic fluid index；EFW：Estimated fetal weight.

ParametersGroup A（n=68）Group B（n=67）t/χ2P Age（y）30.66±5.2931.25±3.97t=0.730.46 Height（cm）160.85±5.71162.57±5.57t=1.770.08 BMI（kg/m2）33.99±4.0634.70±4.88t=0.920.36 Multiparous26（38.24）18（26.87） χ2=1.990.16 HDP3（4.41）0（0）-0.24 Diabetes mellitus8（11.76）10（14.93） χ2=0.290.59 Anemia2（2.94）2（2.99） χ2=0.001.00 Type of breechχ2=1.260.26 Frank breech43（63.24）36（53.73）Non-frank breech25（36.76）31（46.27）Placental location χ2=2.780.25 Anterior34（58.62）24（41.38）Posterior28（44.44）35（55.55）Others6（42.86）8（57.14）Number of cord around neck χ2=0.620.73 0 29（42.65）29（43.28） 1 36（52.94）33（49.25） 2 3（4.41）5（7.46）AFI（mm）115.81±38.90121.16±37.58t=0.810.42 EFW（g）3 119.35±344.643 152.33±345.06t=0.560.58

兩組產(chǎn)婦ECV成功率與母胎并發(fā)癥情況比較兩組產(chǎn)婦ECV情況比較發(fā)現(xiàn)，A組ECV成功率為70.59%，B組ECV成功率為65.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.54）。進(jìn)一步對(duì)兩組ECV并發(fā)癥包括胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫率及ECV術(shù)中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組ECV成功的產(chǎn)婦，均有1例發(fā)生胎位回轉(zhuǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較比較兩組產(chǎn)婦總的妊娠結(jié)局，A組產(chǎn)婦平均分娩孕周為（38.80±1.16）周，B組分娩孕周為（39.30±0.97）周，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。而兩組產(chǎn)婦的胎膜早破發(fā)生率、分娩方式及產(chǎn)后出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦ECV成功率與母胎并發(fā)癥情況比較Tab 2 Success rate and complication rate of ECV in the two groups ［n（%）］

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析Tab 3 Maternal outcomes of delivery in the two groups ［±s or n（%）］

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析Tab 3 Maternal outcomes of delivery in the two groups ［±s or n（%）］

A：37-37+6 weeks；B：38-39 weeks.PROM：Premature rupture of membranes.

ItemsA（n=68）B（n=67）t/χ2P Gestational age at delivery（wk）38.80±1.1639.30±0.97t=2.720.007 PROM16（23.53）11（16.42） χ2=1.070.300 Delivery wayχ2=0.010.996 Spontaneous vagina delivery34（50.00）33（49.25）Caesarean section31（45.59）31（46.27）Forceps delivery3（4.41）3（4.48）Amount of post-partum hemorrhage（mL）421.88±966.21281.91±131.17t=1.140.260

A組48例外道轉(zhuǎn)成功的產(chǎn)婦中有2例術(shù)中觀察時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)；B組44例ECV成功的產(chǎn)婦中有3例術(shù)中觀察時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫/胎盤早剝行急診剖宮產(chǎn)術(shù)；兩組分別余下46及41例產(chǎn)婦常規(guī)待產(chǎn)。進(jìn)一步對(duì)兩組ECV術(shù)成功后繼續(xù)待產(chǎn)的產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦ECV到臨產(chǎn)的間隔時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（13.52±8.09）dvs.（10.15±5.36）d，P=0.01］，可能與B組產(chǎn)婦ECV時(shí)間更接近預(yù)產(chǎn)期有關(guān)。而兩組產(chǎn)婦ECV術(shù)后的胎膜早破發(fā)生率、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)后出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組ECV術(shù)成功產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局分析Tab 4 Maternal outcomes of successful ECV women in the two groups ［±s or n（%）］

表4 兩組ECV術(shù)成功產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局分析Tab 4 Maternal outcomes of successful ECV women in the two groups ［±s or n（%）］

A：37-37+6 weeks；B：38-39 weeks.ECV：External cephalic version；PROM：Premature rupture of membranes.

ItemsGroup A（n=46）Group B（n=41）t/χ2P Time interval between ECV and labor（day）13.52±8.0910.15±5.36t=2.260.01 Delivery wayχ2=0.940.69 Spontaneous vagina delivery34（73.91）33（80.49）Caesarean section9（19.57）5（12.20）Forceps delivery3（6.52）3（7.32）PROM13（28.26）10（24.39） χ2=0.170.81 First stage（min）415.62±331.51448.10±311.81t=0.380.70 Second stage（min）44.86±34.9264.36±43.18t=1.880.07 T hird stage（min）6.62±5.836.73±6.20t=0.070.94 Amount of post-partum hemorrhage（mL）503.57±1 187.46295.68±153.69t=1.120.27

兩組新生兒結(jié)局比較與A組新生兒相比，B組新生兒1 min Apgar評(píng)分≤7的比例降低（2.99%vs.16.18%，P=0.02），輔助通氣率降低（5.97%vs.22.06%，P=0.01），新生兒高膽紅素血癥率（8.96%vs.26.47%，P=0.01）及出生后48 h內(nèi)新生兒收住院率（19.40%vs.36.76%，P=0.01）明顯降低。而兩組新生兒出生體重、胎窘發(fā)生率、臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿律鷥焊腥韭始靶律鷥菏兆≡禾鞌?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組新生兒結(jié)局分析Tab 5 Neonatal outcomesin the two groups ［±s or n（%）］

表5 兩組新生兒結(jié)局分析Tab 5 Neonatal outcomesin the two groups ［±s or n（%）］

A：37-37+6 weeks；B：38-39 weeks.

OutcomesGroup A（n=68）Group B（n=67）t/χ2P Newborn weight（g）3 289.09±396.913 320.63±419.35t=0.440.66 Fetal distress22（32.35）18（27.27） χ2=0.410.52 Apgar score≤7 in 1 min11（16.18）2（2.99） χ2=5.320.02 Apgar score≤7 in 5 min00--p H≤7.2 of blood gas in umbilical artery3（4.41）3（4.48） χ2=0.001.00 BE of blood gas in umbilical artery-4.32±5.11-5.74±3.78t=1.050.30 Assisted ventilation15（22.06）4（5.97） χ2=5.950.02 Admission to neonatal ward25（36.76）13（19.40） χ2=1.070.01 Neonatal infection11（16.18）4（5.97） χ2=2.600.11 Hyperbilirubinemia18（26.47）6（8.96） χ2=7.080.01 Length of stay in neonatal ward（d）4.07±2.024.62±2.06t=0.810.43

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施ECV孕婦按照手術(shù)孕周分為37～37+6周和38～39周兩組后，手術(shù)成功率相似，胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)率等并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕38～39周進(jìn)行ECV術(shù)的產(chǎn)婦分娩孕周有所延長(zhǎng)，新生兒低Apgar評(píng)分、輔助通氣、高膽紅素血癥發(fā)生率及收入院率均顯著降低。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與母胎醫(yī)學(xué)會(huì)2014年共同發(fā)布的首個(gè)產(chǎn)科醫(yī)療共識(shí)《安全避免初次剖宮產(chǎn)》中指出可以對(duì)胎先露異常者自孕36周起開始評(píng)估，以便必要時(shí)行ECV術(shù)［6］，從而安全有效地降低首次剖宮產(chǎn)率。本研究中ECV總的成功率為68.15%，而最終陰道分娩率達(dá)到54.07%，剖宮產(chǎn)率略高于本院一般孕產(chǎn)婦中的剖宮產(chǎn)率，和文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。而關(guān)于ECV術(shù)成功率的影響因素，各個(gè)研究尚不一致。大部分研究認(rèn)為經(jīng)產(chǎn)婦是ECV轉(zhuǎn)成功的有利因素［8-11］，宮縮抑制劑及麻醉的應(yīng)用有助于提高ECV的成功率［12-13］。而存在爭(zhēng)議的影響因素包括：羊水量，胎盤位置以及孕婦體重［1］。關(guān)于ECV孕周的影響因素分析，有多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與孕37周以上的ECV孕婦相比，孕34～35周行ECV術(shù)成功率更高，但同時(shí)早產(chǎn)率與母兒并發(fā)癥的發(fā)生率也更高［14］，而關(guān)于足月后ECV孕周選擇的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。有觀點(diǎn)認(rèn)為足月后隨著孕周的增大，先露入盆及胎盤功能的下降，會(huì)增加ECV的失敗率。由于2014年中國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)建議擇期剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)為39周［15］，而有文獻(xiàn)推薦ECV的手術(shù)上限時(shí)間為孕39周［3］，因此本研究以孕38周為界限分組，兩組孕婦在ECV術(shù)中均使用宮縮抑制劑及椎管內(nèi)麻醉，且基線調(diào)查除外了孕婦體重、產(chǎn)次、胎方位、胎盤位置、羊水指數(shù)、胎兒估計(jì)體重等可能相關(guān)因素的影響，結(jié)果顯示與孕37～37+6周相比，在孕38～39周行ECV術(shù)成功率沒有降低，胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)率相似，陰道分娩率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分娩方式、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及產(chǎn)后出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí)對(duì)兩組新生兒出生后48 h內(nèi)的相關(guān)短期結(jié)局進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，孕37～37+6周進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦平均分娩孕周為38.8周，顯著早于孕38～39周進(jìn)行ECV的產(chǎn)婦（39.3周）；且在孕38周前進(jìn)行ECV的產(chǎn)婦，其新生兒的低Apgar評(píng)分發(fā)生率及輔助通氣率顯著升高，新生兒收入院率及新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率也有所上升。研究顯示，ECV雖能降低剖宮產(chǎn)率，但其總體剖宮產(chǎn)率仍高于自然頭先露的孕婦［7，16-17］。而足月剖宮產(chǎn)新生兒呼吸窘迫的發(fā)病率隨著孕周的進(jìn)展逐漸下降，孕37～37+6周新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率是孕38～38+6周的1.7倍，更是孕39～39+6周新生兒的2.4倍［18］。因此，兩組產(chǎn)婦分娩孕周的差異可能是新生兒短期預(yù)后不同的潛在原因，而選擇在孕38～39周行ECV術(shù)可以有助于改善新生兒出生48 h內(nèi)的相關(guān)短期結(jié)局。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于足月后ECV時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，而足月后仍有較長(zhǎng)的時(shí)間跨度，這段時(shí)間內(nèi)選擇何時(shí)行ECV術(shù)可以使母兒最大獲益缺乏一定的數(shù)據(jù)支持。本研究結(jié)果顯示與孕37～37+6周行ECV的產(chǎn)婦相比，在孕38～39周進(jìn)行ECV其手術(shù)的成功率及并發(fā)癥率相似，但最終產(chǎn)婦分娩孕周有所延長(zhǎng)，新生兒低Apgar評(píng)分發(fā)生率、輔助通氣率、新生兒收入院率及新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率均有所降低，新生兒短期預(yù)后顯著改善，為臨床足月后外倒轉(zhuǎn)孕周的選擇提供一定的依據(jù)。但本研究也存在一定的局限性：病例數(shù)較少且為回顧性研究，可能存在一定的偏倚，因此需要未來(lái)我們進(jìn)一步開展前瞻性大樣本對(duì)照研究來(lái)支持。

作者貢獻(xiàn)聲明尹惠芬 數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)和分析，論文撰寫。胡蓉 論文構(gòu)思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。