孫培松，率光楠，田靜， 張雯雯， 曲芃芃

300100天津，天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦瘤科(孫培松、率光楠、田靜、張雯雯、曲芃芃)，天津市婦產(chǎn)科研究所(張雯雯、曲芃芃)

近幾十年來，由于檢查及治療手段的改進(jìn)，早期宮頸癌檢出率提高而且治療效果也明顯提升，隨著宮頸癌患者生存率的逐步提高，患者的生活質(zhì)量變成了更多學(xué)者的研究焦點(diǎn)[1-3]。 除了疾病本身對宮頸癌患者生理及心理帶來的影響，疾病相關(guān)治療及其并發(fā)癥等也從各方面影響著他們的生活狀態(tài)，甚至是夫妻關(guān)系，也極大地影響了患者的生活質(zhì)量[4-6]。本文主要探討影響宮頸癌患者生活質(zhì)量的主要因素及各種治療方式對生活質(zhì)量的影響，以指導(dǎo)婦科腫瘤醫(yī)師在臨床工作中選擇更合理的治療方式；同時對局部晚期宮頸癌患者的心理反應(yīng)做詳細(xì)調(diào)查，以便在治療中對患者做積極的心理輔導(dǎo)以提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2019年12月因?qū)m頸癌就診于我院婦瘤科的102例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病理確診的子宮頸細(xì)胞癌;2)臨床FIGO分期IB～I(xiàn)IA期；3)患者對自己的病情充分了解；4)詳細(xì)了解本研究后，簽署知情同意并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他部位腫瘤；2)因其他疾病行盆腔放療或全身化療；3)存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病無法配合完成問卷；4)中途失訪或自愿退出研究；5)資料不全或可靠度低者。根據(jù)接受的治療方式將患者分為3組：1)同步放化療組：患者接受同步放化療治療；2)單純手術(shù)組： 接受了廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡<45歲的患者均采取了卵巢側(cè)盆壁懸吊術(shù)，3)術(shù)后追加治療組 ：患者在接受廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后補(bǔ)充了放療或放化療。

1.2 研究工具

1)設(shè)計問卷收集患者一般信息和臨床資料；2)選用中文版癌癥治療功能評價系統(tǒng)共性模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)(V4.0)量表和癌癥治療功能評價系統(tǒng)宮頸癌特異模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy with Cervical Cancer Subscale，F(xiàn)ACT-CX)量表：按照量表設(shè)定，參與問卷的調(diào)查對象分別閱讀關(guān)于生理狀況維度(physical well-being,PWB)、社會和(或)家庭維度(social/family well-being,SWB)、情感狀況維度(emotional well-being,EWB)和功能狀況維度(functional well-being,FWB)的27個條目和關(guān)于宮頸癌特異性模塊(Cervical Cancer-Specific Score,CCS)的15個條目，根據(jù)過去7天內(nèi)的感受分別打出0～4分?？傮w分?jǐn)?shù)范圍在0～168分，研究對象的分值越高，其生活質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

所有納入患者均由我院病理醫(yī)師出具病理報告，由婦瘤科2位以上主任醫(yī)師行婦科檢查診斷，每位患者均行盆腔核磁檢查評估并確定臨床期別。問卷調(diào)查時間為全程治療結(jié)束后2個月首次復(fù)診時，進(jìn)行問卷調(diào)查時家屬不陪同，由門診醫(yī)師講解并審核問卷[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌患者的基本情況

納入研究的102例患者中，同步放化療組44例、單純手術(shù)組35例、術(shù)后追加治療組23例。對3組患者進(jìn)行了年齡及文化程度的分析，發(fā)現(xiàn)年齡和文化程度對治療方式的選擇無明顯影響，因接受同步放化療的患者病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，而腺癌及其它病理類型的同期別患者均采用了手術(shù)治療，故未對病理類型做特殊標(biāo)識。具體情況見表1。

表1 宮頸癌患者的基本情況

2.2 不同組別患者的FACT-CX總分及各維度得分的單因素分析

對不同年齡階段、文化程度和治療方式的宮頸癌患者的各維度得分、FACT-CX總分進(jìn)行比較，不同年齡段FWB、FACT-CX和CCS有差異，隨著年齡的升高，相應(yīng)分?jǐn)?shù)下降，代表生活質(zhì)量下降；不同文化程度之間，各維度及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；單純手術(shù)組除SWB和EWB，其他得分都高于另外兩組；對于PWB，單純手術(shù)組得分最高，術(shù)后追加治療組得分最低；3組SWB、EWB得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 不同組別患者的生活質(zhì)量得分的單因素分析

2.3 以年齡為協(xié)變量對不同治療方法組的協(xié)方差分析

除外年齡的影響后，發(fā)現(xiàn)治療方式對患者的PWB、FACT-G總分和CCS的得分有影響(表3)。在納入研究的患者中，除外年齡影響后同步放化療組的患者在PWB和FACT-G上得到了最高的分?jǐn)?shù)，術(shù)后追加治療組的患者得到的分?jǐn)?shù)最低。在CCS上，除外了年齡的影響后，單純手術(shù)組的患者有著最高的得分，同步放化療組的患者得分最低。

表3 除外年齡因素影響的協(xié)方差分析

PWB: Physical well-being; SWB: Social/family well-being; EWB: Emotional well-being; FWB: Functional well-being; FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy-General; CCS: Cervix Cancer-Specific Scale.

FACT-CX=FACT-G+CCS

3 討 論

在現(xiàn)代宮頸癌管理中，隨著篩查手段的推陳出新和治療方式的完善，患者的生存率也得到了極大的提高，但無論用哪種方法治療都會有副作用，都會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，如宮頸癌根治手術(shù)可能并發(fā)膀胱、直腸功能障礙，也可能出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫、下肢淋巴水腫等；而放療也可能會出現(xiàn)近期或遠(yuǎn)期的膀胱炎、直腸炎。因此，宮頸癌治療不再局限于保證生存，如何提高患者的生活質(zhì)量也成為更多學(xué)者的研究重點(diǎn)和臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。

生活質(zhì)量是一個多維的概念，不再只把目光放在如何提高患者的生存期，更多的把焦點(diǎn)放在患者的身心健康和社會角色，強(qiáng)調(diào)患者的功能狀態(tài)和主觀感受。 不僅僅關(guān)注患者的身體機(jī)能和心理功能，社會功能和疾病或治療相關(guān)的癥狀也同樣重要[8]。不同的腫瘤對生活質(zhì)量的影響是不同的[9]。對于宮頸癌患者生活質(zhì)量的研究還應(yīng)把焦點(diǎn)放在治療方式并發(fā)癥產(chǎn)生的影響上。這些并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響著患者的生理狀態(tài)，更加劇了患者對疾病的恐懼心理，加深了對其罹患疾病的無助感，使其表現(xiàn)出對恢復(fù)之前生活狀態(tài)的抗拒。多個研究表明，目前宮頸癌患者的生存質(zhì)量普遍處在較低水平[10-11]。這就要求醫(yī)務(wù)人員必須就如何提高她們生活質(zhì)量的問題采取相應(yīng)措施。

目前用于癌癥病人生存質(zhì)量評估的量表根據(jù)其適用范圍分為以下幾種：1)面向全體人群的一般普適性量表，也可用于癌癥人群，包括總體健康問卷(GHO)等；2)癌癥普適性量表，主要針對各癌種的患者，包括歐洲癌癥研究與治療組織的核心量表(QLQ-C30)等；3)癌癥特異性量表，評價的是癌癥患者生存質(zhì)量的特異部分。本文采取的FACT是廣泛用于癌癥患者生存質(zhì)量評估的普適性量表且具有較好的信效度[12-14]，由美國芝加哥的Weitzner等[15]研發(fā)，由測定共性部分的共性模塊(FACT-G)和特定癌癥的子量表共同構(gòu)成。最初包括33個項(xiàng)目，經(jīng)改良的第4版FACT-G減少至27個條目，由4個領(lǐng)域27個條目構(gòu)成，具體內(nèi)容包括:反映疾病和治療引起的自身生理反應(yīng)的FBW(含7個條目)， 代表患者及親屬朋友之間因疾病導(dǎo)致的社會關(guān)系變化的SWB(含7個條目)， 囊括了患病后精神狀況和對疾病的態(tài)度變化的EWB(含6個條目)， 包括疾病對生活狀態(tài)及工作影響的FWB(含7個條目)。FACT-CX由兩部分構(gòu)成，分別是FACT-G共性模塊和專門針對宮頸癌的CCS，專門用于宮頸癌患者。CCS包括15個條目，涉及到治療后引起的便血、血尿和異常陰道出血及性功能低下等相關(guān)改變。由萬崇華等[16]進(jìn)行漢化并測試，提示該中文版具有較好的可信度及反應(yīng)度,并且可用于中國癌癥患者的生命質(zhì)量測定。

本研究中FACT-G總得分低于國外一項(xiàng)包括115例患者的研究的結(jié)果[17]。這可能由于生活質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)情況、不同健康理念等也有著密切聯(lián)系，導(dǎo)致不同區(qū)域的人群存在差別。在PWB上，3組患者中分?jǐn)?shù)較低的主要條目都包括患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的精力不濟(jì)和治療副作用帶來的困擾。無論是否除外年齡因素的影響，術(shù)后追加治療組的患者在除去CCS外的幾乎所有版塊都得到了更低的分?jǐn)?shù)，這和孟祥凱等[18]對315例宮頸癌患者生存質(zhì)量的研究結(jié)果一致。接受手術(shù)治療的患者主要表現(xiàn)為早期的盆腔淋巴囊腫、周圍神經(jīng)損傷、盆腔痛、置入尿管的不適感及性功能異常等，以及晚期的下肢淋巴水腫、尿儲留等[19]。放療則導(dǎo)致陰道異常出血、更年期癥狀、腸炎、膀胱炎、陰道粘連及生活困難等[8]。接受了疊加治療的患者不僅要承受手術(shù)帶來的術(shù)中出血和排尿困難、神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，更會因接受追加放療而出現(xiàn)腸炎、膀胱炎、骨髓抑制等癥狀，從而導(dǎo)致了較低的生活質(zhì)量；當(dāng)除外年齡因素的影響后，同步放化療組的患者得到了最高的分?jǐn)?shù)，這與既往研究同步放化療患者相比于手術(shù)患者出現(xiàn)更多的身體癥狀的結(jié)果不同[20]，這可能是由于本研究調(diào)查時間為完成治療后首次隨訪時，手術(shù)組的患者尚未從圍手術(shù)期恢復(fù)，故術(shù)后并發(fā)癥的存在導(dǎo)致了手術(shù)患者的生存質(zhì)量分?jǐn)?shù)較低。但是也無法否認(rèn)，同步放化療尤其是適型調(diào)強(qiáng)放射治療，對減少放療導(dǎo)致的胃腸道及泌尿道毒性有很大優(yōu)勢，而且能選擇性地增加放療劑量[21]，對老年患者也有較好的療效[22]，在保證治療質(zhì)量的同時，還有效地保證了患者治療后的生活質(zhì)量。

在SWB和EWB上，不論是單純手術(shù)組，還是同步放化療組都表現(xiàn)出了較低的評分，較既往研究有著更低的生活質(zhì)量[23]，這提示在中國天津地區(qū)，宮頸癌患者承受著更嚴(yán)重的心理困擾和社會壓力。心理因素不僅和癌癥的發(fā)生密切相關(guān)，更在治療后疾病恢復(fù)期和患者的生存狀態(tài)相互影響[24]。罹患癌癥使患者的情感極度敏感，在疾病和相關(guān)治療的影響下，患者會因過度擔(dān)心而難以和親人及朋友保持親密關(guān)系，這使患者的孤獨(dú)感和緊張情緒進(jìn)一步加劇，從而再次加重了患者自身的心理困擾和社會壓力，甚至出現(xiàn)自殺等行為，形成惡性循環(huán)[25-26]。這要求我們在精進(jìn)治療方式的同時，也要注意給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，積極的心理改變及來自親友的支持可以有效舒解患者的負(fù)面情緒，減少因恐懼造成的對疾病和治療的應(yīng)激障礙，從而有效改善治療后并發(fā)癥[27]。

在FWB方面，3組患者都處于較低水平，說明宮頸癌對患者工作和生活狀態(tài)產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響，3組患者均表現(xiàn)出不愿意工作及不喜參加以往的娛樂活動。單純手術(shù)組的得分較高，但是除外年齡因素影響后，同步放化療組患者的得分高于單純手術(shù)組，雖然不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但這也提示現(xiàn)階段采取的同步放化療手段具有一定的推廣價值。雖然患者在治療期間要承受放療和化療帶來的副反應(yīng)，但是在合理地規(guī)劃劑量和強(qiáng)度的情況下，可以保證治療有效率的同時，兼顧患者的治療后生活質(zhì)量[28]。

在CCS上，除外了年齡的影響后，單純手術(shù)組的患者有著最高的得分。單純手術(shù)組影響生活質(zhì)量的主要因素是手術(shù)引起的尿潴留而導(dǎo)致排尿異常，同步放化療組的患者則表現(xiàn)為放療導(dǎo)致的膀胱炎、腸炎和異常陰道出血癥狀，術(shù)后追加治療組的患者不僅同時具有上述兩組的癥狀且程度更重，還表現(xiàn)出了更多的焦慮等不良情緒，這與既往研究的結(jié)果相類似[29]。這提示我們在診療過程中要充分評估患者情況制定個性化治療方案，避免根治手術(shù)后追加治療。

綜上所述，不同的治療方式會對宮頸癌患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。隨著在延長患者生存時間上取得了可觀的進(jìn)步，醫(yī)務(wù)人員在提高治療效果的同時還應(yīng)充分考慮患者的生活質(zhì)量。應(yīng)充分評估患者的年齡、經(jīng)濟(jì)等情況后選擇合適的治療，盡量避免不必要的疊加治療，并輔以適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)。積極的心理改變及來自家庭的強(qiáng)大的支持可有效改善治療后并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中,婦科腫瘤工作者應(yīng)該充分利用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式帶來的先進(jìn)理念，把這3個環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)起來,讓腫瘤患者生存與生存質(zhì)量同步提高。本研究的局限性在于:未囊括婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤分期、手術(shù)方式等患者生活質(zhì)量的其他潛在影響因素，應(yīng)在未來進(jìn)行補(bǔ)足，做更深入的研究。另外，只是近期研究，隨時間推移、病理狀態(tài)的改變及心理的適應(yīng)，不同維度的評分會發(fā)生變化，生存質(zhì)量也會隨之改變，接下來的研究中應(yīng)做動態(tài)的觀察。

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