毛遠舟 賈海濱 劉冬 王霞 曹向洪 劉陛

1四川省腫瘤醫(yī)院麻醉醫(yī)學中心（成都610041）；2四川省骨科醫(yī)院麻醉科（成都610041）；3樂山市市中區(qū)腫瘤醫(yī)院麻醉科（四川樂山614001）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以慢性膝關節(jié)軟骨病變?yōu)樘卣鞯募膊。±硖卣髦饕顷P節(jié)軟骨退行性改變，并在關節(jié)邊緣處形成骨贅。臨床表現(xiàn)有膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙，膝關節(jié)腫大變形。SUN 等［1］采用系統(tǒng)回顧和meta 分析的方法，對2000-2018年相關文獻進行匯總分析得出，我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者占21.51%，僅次于腰椎骨性關節(jié)炎患者。

近年來國內(nèi)外關于膝關節(jié)鎮(zhèn)痛的研究［2-5］，多用于全膝關節(jié)置換術后，著重于超聲引導下優(yōu)化各種穿刺技術路徑，但是僅局限于手術患者，并且只有中、重度膝骨關節(jié)病，需要進行全膝關節(jié)置換術，手術操作難度大，風險大，治療費用高，而且據(jù)文獻報道，膝關節(jié)置換術后仍有30%的患者，疼痛癥狀未得到明顯改善［6-8］。對于廣大不需要手術治療的KOA 患者，治療目標主要是止痛和改善膝關節(jié)功能，除了理療、藥物治療外，目前臨床上有局部療法，以及細胞因子治療、基因治療等［9］。局部療法主要指關節(jié)腔內(nèi)注射，在臨床應用較廣泛，但仍有不足之處，如藥物藥量的計算，注射感染控制等［10］。菱形阻滯和超聲引導下膝神經(jīng)阻滯，不用進入關節(jié)腔，避免造成潛在的感染風險，且因為菱形阻滯可以改善膝關節(jié)循環(huán)，超聲引導可以精確定位膝關節(jié)周圍神經(jīng)，所以可以綜合兩者優(yōu)勢，治療廣大的KOA 患者，在這方面未見相關文獻報道。

本研究旨在對比菱形阻滯與膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術以及兩者聯(lián)合治療KOA 臨床療效，針對不需要手術治療的KOA 患者，找到更好地改善KOA疼痛的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇四川省骨科醫(yī)院2019年6月至2020年6月因膝關節(jié)骨性關節(jié)炎而治療的患者92 例，其中男42 例，女50 例；年齡47 ～70 歲；發(fā)病部位：左膝32 例，右膝48 例，雙膝12 例。病程22～54 個月。體質(zhì)量53 ～97 kg。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，全部病例均簽署知情同意書，隨機分為3 組，A 組（膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術組）29例，B 組（菱形阻滯術注射組）32 例，C 組（膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術聯(lián)合菱形阻滯術注射組）31 例。

1.2 臨床診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會2018年對《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》進行的更新［11］，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準如下：（1）近1 個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；（2）X 線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；（3）年齡＞50 歲；（4）晨僵時間小于30 min；（5）活動時有骨摩擦音（感）。滿足診斷標準（1）+（2）、（3）、（4）、（5）條中的任意2 條），可診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

1.3 納入排除標準納入標準：（1）符合診斷標準；（2）VAS 評分＞6 分；（3）關節(jié)Lysholm 評分＞60 分；（4）治療過程中自愿放棄其他治療措施者；（5）年齡40 ～70 歲者；（6）近1 個月內(nèi)未使用其他藥物及其他治療方法者；（7）依從性好，同意簽署知情同意書者。

排除標準：（1）有明顯膝關節(jié)畸形及內(nèi)外翻者；（2）合并有明顯臟器器質(zhì)性病變、嚴重的心腦血管疾病或者合并有惡性腫瘤的患者；（3）患肢有血管神經(jīng)損傷史者；（4）合并有類風濕、骨髓炎、膝關節(jié)腫瘤、痛風、化膿及關節(jié)內(nèi)骨折急性期者或有血管神經(jīng)損傷者；（5）關節(jié)間形成骨橋連接使關節(jié)間隙顯著狹窄而呈骨性強直者；（6）有過膝關節(jié)手術史、膝關節(jié)周圍有皮膚感染者或嚴重創(chuàng)傷者；（7）年齡＞70 歲，病程在10年以上者；（8）有精神疾病者。

1.4 治療方法A組膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術方案：根據(jù)病人膝關節(jié)疼痛部位選擇神經(jīng)：膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，選擇股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支的關節(jié)支或者隱神經(jīng)髕下支；膝關節(jié)外側(cè)疼痛，選擇股神經(jīng)股外側(cè)肌支的關節(jié)支；膝后方疼痛采用IPACK 阻滯（infiltration between the popliteal Artery and Capsule of the Knee）即在腘動脈與后關節(jié)囊之間注射。除IPACK 阻滯取俯臥位外，其他患者取仰臥位，患膝關節(jié)稍屈，腘窩墊一薄枕，消毒鋪巾，采用指南針型超聲診斷儀（深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司）線性高頻10 ～12 MHz 超聲探頭尋找膝關節(jié)外周神經(jīng)伴行動脈，用平面內(nèi)進針技術，在伴行動脈周圍，注射3 mL 鎮(zhèn)痛液（0.2%羅哌卡因2.4 mL，甲鈷胺注射液0.3 mL，倍他米松注射液0.1 mL），退針并壓迫，以無菌敷料覆蓋。

B 組菱形阻滯術治療方案：患者仰臥位，常規(guī)監(jiān)護，患側(cè)膝關節(jié)處消毒鋪巾，以7#腰穿針從髕骨上緣中點近側(cè)5 cm 處刺入，沿皮下組織穿行，到達膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中點，退針同時注入藥物，鎮(zhèn)痛液為0.5%利多卡因5 mL，再以同樣路徑到達膝關節(jié)外側(cè)間隙中點；依同法再從髕骨尖遠側(cè)3 cm處分別至膝關節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙中點進行阻滯。這樣4 條進針路徑，形成以髕骨為中心的菱形區(qū)域阻滯，每次總藥量20 mL，阻滯完畢后，以無菌敷料覆蓋。

C 組聯(lián)合治療方案：先根據(jù)患者疼痛部位行膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯，再行菱形阻滯術。

1.5 療效觀察指標

1.5.1 疼痛評定根據(jù)視覺模擬數(shù)字評價量表（visual analogue scale，VAS）對所有患者進行評分，以評估患者疼痛程度?；颊咭钥谑鲂问街饔^評價能代表自身疼痛程度的數(shù)字，分別是0 ～10分，0分為無痛，10 分為劇痛，VAS 評分越高，表示患者主觀疼痛感越強。

1.5.2 膝關節(jié)功能活動評定根據(jù)Lysholm 膝關節(jié)康復量表評分，觀察患者在日常生活方面膝關節(jié)功能的改善情況，觀察項目有8 項，為各項總分相加，滿分為100 分：包括跛行（0 ～15 分）、需要支持（0 ～5 分）、交鎖（0 ～15 分）、不穩(wěn)定（25 分）、疼痛（0 ～25 分）、腫脹（0 ～10 分）、上下樓能力（0 ～10 分）、下蹲（0 ～5 分）等。

1.5.3 隨訪通過電話隨訪或門診復查，記錄患者治療后3 d、7 d、1 個月、6 個月時，用VAS 評分法對患者未服用藥物時的疼痛進行評分。并且進行Lysholm 膝關節(jié)康復量表評分。

1.5.4 疼痛緩解有效率的療效標準優(yōu)：VAS 評分降低＞75%；良：VAS 評分降低50% ～75%；有效：VAS 評分降低25% ～50%；無效：VAS 評分降低＜25%。記錄時間：治療后3 d、7 d、1 個月、6 個月。疼痛緩解有效率=［（治療前VAS 評分-治療后VAS 評分）／治療前VAS 評分］×100%。

1.5.5 膝關節(jié)康復緩解有效率的療效標準優(yōu)：Lysholm 評分降低＞75%；良：Lysholm 評分降低50%～75%；有效：Lysholm 評分降低25%～50%；無效：Lysholm 評分降低＜25%。記錄時間：治療后3 d、7 d、1 個月、6 個月。膝關節(jié)康復緩解有效率=［（治療前Lysholm 評分-治 療 后Lysholm 評分）／治療前Lysholm 評分］×100%。

1.5.6 第二次、第三次治療比率是否需要行第二次治療的依據(jù)：主要依據(jù)是患者的疼痛緩解或膝關節(jié)康復緩解有效率＜25%，三個次要依據(jù)一是晨僵時間無明顯改善；二是膝關節(jié)功能明顯受限，三是活動時有骨摩擦音（感）。主要依據(jù)存在或同時存在兩個以上次要依據(jù)即行第二次治療。第三次治療依據(jù)同上。記錄隨訪期間需要進行第二次、第三次治療患者數(shù)，第二次治療比率為需要進行第二次治療患者數(shù)/總樣本數(shù)×100%，第三次治療比率為需要進行第三次治療患者數(shù)/總樣本數(shù)×100%。

1.5.6 治療安全性記錄治療和隨訪期間不良反應發(fā)生情況，以評價安全性。以發(fā)生不良反應例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為不良反應發(fā)生率。

1.5.7 研究質(zhì)量控制本研究中，患者的分組根據(jù)對本研究不知情的醫(yī)師臨床經(jīng)驗判斷，VAS 評分、Lysholm 評分，以及決定是否需要第二次、第三次治療，均由對本研究不知情的醫(yī)師獨立進行，以避免出現(xiàn)因研究者主觀因素影響而出現(xiàn)的信息偏倚。

1.6 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，采用均值±標準差表示，三組資料的基線分析采用χ2檢驗；組內(nèi)前后差異采用配對t檢驗；各組間的計量資料采用t檢驗，各組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較三組患者治療前性別、年齡、病程、病變部位，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s

組別A 組B 組C 組例數(shù)29 32 31性別（例）男12 15 15女17 14 19年齡（歲）56.5±9.5 61.5±8.5 60.5±5.5病程（月）36.5±7.5 35.5±6.5 35.2±4.5病變部位（例）左 7 8 11右11 15 11雙12 8 9

2.2 三組患者治療前后VAS 評分與Lysholm 評分比較治療前，三組患者VAS 評分和Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯組（A 組）在治療后1 個月內(nèi)VAS 評分和Lysholm 評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后6 個月與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；菱形阻滯組（B 組）、聯(lián)合組（C 組）在治療后各時間點VAS 評分和Lysholm 評分與治療前比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組（C 組）的VAS 評分低于B 組，Lysholm評分高于菱形阻滯組（B 組），見表2。

表2 三組患者治療前后VAS 評分（分）與Lysholm 評分比較Tab.2 Comparison of the VAS score and Lysholm score before and after treatment in the three groups ±s

表2 三組患者治療前后VAS 評分（分）與Lysholm 評分比較Tab.2 Comparison of the VAS score and Lysholm score before and after treatment in the three groups ±s

注：*P ＜0.05

VAS 評分Lysholm 評分組別A 組B 組C 組A 組B 組C 組例數(shù)29 32 31 29 32 31治療前7.39±1.21 7.38±1.35 7.38±1.04 42.38±19.04 41.24±19.45 42.56±18.67治療3 d 4.81±1.13*4.58±1.02*3.96±1.21*78.18±8.53*74.69±7.73*80.28±9.43*治療7 d 5.02±1.19*3.36±1.09*3.26±1.11*76.26±5.53*78.44±8.43*79.94±6.82*治療后1 個月5.42±1.05*3.89±1.12*1.79±1.02*61.78±4.51*80.46±7.03*87.54±9.12*治療后6 個月6.52±1.04 3.42±1.06*1.23±1.17*50.38±18.24 79.34±7.23*85.68±8.05*

2.3 三組患者疼痛緩解和膝關節(jié)康復緩解有效率的療效標準比較在治療后3 d 內(nèi)，三組患者疼痛緩解有效率、膝關節(jié)康復緩解有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在治療7 d 后，菱形阻滯組（B 組）、聯(lián)合組（C 組）在治療后各時間點的疼痛緩解有效率、膝關節(jié)康復緩解有效率均顯著高于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯組（A 組）（P＜0.05）。

表3 三組患者治療后不同時間點疼痛緩解和膝關節(jié)康復緩解有效率比較Tab.3 Comparison of the relief rate of pain and knee joint rehabilitation at each time points after treatment in the three groups±s

表3 三組患者治療后不同時間點疼痛緩解和膝關節(jié)康復緩解有效率比較Tab.3 Comparison of the relief rate of pain and knee joint rehabilitation at each time points after treatment in the three groups±s

注：*P ＜0.05

疼痛緩解有效率膝關節(jié)康復緩解有效率組別A 組B 組C 組A 組B 組C 組例數(shù)29 32 31 29 32 31治療后3 d例22 27 28 21 24 25率（%）75.86 83.56 89.78 72.41 75 80.65治療后7 d例18 25 27 16 25 26率（%）62.07 78.13*87.1*55.17 78.13*83.87*治療后1 個月例16 23 27 14 22 26率（%）55.17 71.88*87.1*48.28 68.75*83.87*治療后6 個月例12 20 25 12 21 24率（%）41.38 62.5*80.65*41.38 65.63*77.42*

2.4 三組患者第二次、第三次治療比率比較聯(lián)合組（C 組）第二次、第三次治療比率顯著低于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯組（A 組）、菱形阻滯組（B 組）（P＜0.05），A組、B組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 三組患者第二次、第三次治療比率比較Tab.4 Comparison of the ratio of the second and third treatments in the three groups

2.5 三組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較三組患者治療期間均未見感染、神經(jīng)損傷或膝關節(jié)損傷等不良反應發(fā)生。

3 討論

在KOA 的發(fā)病機制中，外周機制和中樞機制均參與慢性疼痛的發(fā)生，KOA 疼痛的外周神經(jīng)機制有關節(jié)傷害性感受器敏化、神經(jīng)病理變化和神經(jīng)支配結構變化，另外中樞敏化是KOA急性痛轉(zhuǎn)化為慢性痛的主要途徑［12］，針對中樞敏化在臨床上運用最多的治療即藥物治療。而在KOA 疼痛發(fā)生的外周機制中，有實驗研究表明，KOA 疼痛動物模型表現(xiàn)出神經(jīng)病理痛的成分［13-14］。此外，Hochma教授認為膝關節(jié)疼痛程度越高，合并神經(jīng)病理性疼痛的可能性越大［15］。疼痛導致局部炎癥介質(zhì)，形成疼痛惡性循環(huán)，菱形阻滯可以通過改善膝關節(jié)血液循環(huán)，改善局部代謝等機制，使患者疼痛癥狀和膝關節(jié)功能得到緩解。超聲引導下膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯，更能精確阻斷疼痛的傳導，改善局部癥狀。所以本研究探索在KOA 治療中行菱形阻滯聯(lián)合膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯的治療效果。

膝關節(jié)的神經(jīng)支配極其復雜，膝關節(jié)周圍神經(jīng)起源于腰叢和骶叢［16］。通常描述“膝神經(jīng)”，指膝關節(jié)感覺神經(jīng)，研究表明，股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、隱神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)、膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)、膝下外側(cè)神經(jīng)是支配膝關節(jié)感覺神經(jīng)［17］。為膝關節(jié)前方和內(nèi)側(cè)提供感覺支配的有股神經(jīng)分支（其中包括隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)及股中間皮神經(jīng)）及閉孔神經(jīng)前支［16，18］。膝關節(jié)后方感覺支配由坐骨神經(jīng)以及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配。NIESEN 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，脛神經(jīng)最穩(wěn)定的分支與腘窩神經(jīng)叢相伴行，沿著膝中動脈走行。這樣復雜的神經(jīng)支配導致了如果行單一膝關節(jié)神經(jīng)阻滯，有可能阻滯不完全，導致疼痛仍然存在。

關于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯，目前分為股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）及坐骨神經(jīng)阻滯（sciatic nerve block，SNB）、收肌管阻滯（ACB）、IPACK 阻滯、聯(lián)合神經(jīng)阻滯等。FNB 對膝關節(jié)前方鎮(zhèn)痛較好，但影響股四頭肌肌力，不利于康復［20］。TERKAWI 等［21］的Meta 分析研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)后方的疼痛感，可采用SNB 聯(lián)合FNB 改善鎮(zhèn)痛效果，但SNB 會引起膝關節(jié)以下的小腿肌肉力量減弱。ACB 優(yōu)點是對股四頭肌肌力影響較小，研究表明ACB 不能緩解膝關節(jié)外側(cè)及后方疼痛［20］。IPACK法僅對坐骨神經(jīng)在膝關節(jié)后方的終末細小神經(jīng)分支進行阻滯，可為膝關節(jié)后方提供良好鎮(zhèn)痛，且不會導致膝關節(jié)以下肌肉力量減弱［22］，缺點是有擴散至脛神經(jīng)的風險，單獨IPACK 不能解決膝關節(jié)前方疼痛。

膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯的優(yōu)點是，它可以準確地阻滯痛點附近的神經(jīng)支配，避免較大范圍的醫(yī)療有創(chuàng)性操作；缺點是，通過阻滯膝關節(jié)周圍神經(jīng)治療膝關節(jié)慢性頑固性疼痛，如果按一個部位阻斷一個神經(jīng)分支，止痛效果往往不完善，容易忽略一些潛在的疼痛，如廣泛的膝關節(jié)痛，而且阻滯范圍以外的膝關節(jié)部位血液循環(huán)得不到有效改善，從而降低了膝關節(jié)整體的微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)吸收的功能有限，這也是6 個月內(nèi)患者膝關節(jié)疼痛容易復發(fā)的原因。

膝關節(jié)菱形阻滯是在膝關節(jié)腔外進行的一種局部阻滯方法，通過髕骨上緣中點近側(cè)和髕骨尖遠側(cè)向膝關節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)間隙中點，低濃度的局部麻醉藥物在一個菱形區(qū)域作用于皮下組織內(nèi)，可迅速達到鎮(zhèn)痛效果和改善局部微循環(huán)，加速炎癥介質(zhì)吸收，減少炎癥物質(zhì)刺激，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，使患者的膝關節(jié)功能得到明顯改善，有利于改善肌力和維持膝關節(jié)的正常功能和穩(wěn)定，促進軟組織的修復。與膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯相對比，菱形阻滯沒有特別作用于某個神經(jīng)，也沒有特別作用于某一痛點，它整體地改善膝關節(jié)血液循環(huán)，缺點是穿刺針需要在皮下邊退邊注射，醫(yī)療有創(chuàng)操作范圍較神經(jīng)阻滯術大。

膝關節(jié)的慢性疼痛往往不容易一次性改善患者癥狀，需要進行第二次、第三次治療。本研究發(fā)現(xiàn)單獨使用膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術或菱形阻滯術，患者第二次、第三次的治療比率高于聯(lián)合組，而且膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術僅在治療后1 個月內(nèi)VAS、Lysholm 評分與治療前比較有顯著性差異，治療后6 個月，大部分患者還是容易膝關節(jié)疼痛復發(fā)，菱形阻滯術組和聯(lián)合組與其相對比，6 個月內(nèi)膝關節(jié)疼痛復發(fā)率較低，而且這兩組在治療7 d 后各時間點的疼痛緩解有效率、膝關節(jié)康復緩解有效率均顯著高于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術組。3 組患者治療期間均未見感染、神經(jīng)損傷或膝關節(jié)損傷等情況發(fā)生。

綜上所述，聯(lián)合膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術和膝關節(jié)菱形阻滯術，能改善膝關節(jié)的整體微循環(huán)，明顯減少患者的治療次數(shù)，改善患者膝關節(jié)功能，并有較好的安全性，治療效果較好，局限性是操作時間較長，患者需忍受多部位穿刺帶來的不適感。而且本研究的局限性在于根據(jù)病人膝關節(jié)疼痛部位選擇阻斷不同的膝關節(jié)周圍神經(jīng)，由于穿刺入路和手法的不同，對患者腿部肌力的影響不同，不能排除肌力對疼痛的影響。在進一步的研究中，可選擇單一的阻滯途徑，如收肌管阻滯（ACB）、IPACK 阻滯等，比較其聯(lián)合菱形阻滯的效果。