毛遠舟 賈海濱 劉冬 王霞 曹向洪 劉陛
1四川省腫瘤醫(yī)院麻醉醫(yī)學中心(成都610041);2四川省骨科醫(yī)院麻醉科(成都610041);3樂山市市中區(qū)腫瘤醫(yī)院麻醉科(四川樂山614001)
膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以慢性膝關節(jié)軟骨病變?yōu)樘卣鞯募膊。±硖卣髦饕顷P節(jié)軟骨退行性改變,并在關節(jié)邊緣處形成骨贅。臨床表現(xiàn)有膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙,膝關節(jié)腫大變形。SUN 等[1]采用系統(tǒng)回顧和meta 分析的方法,對2000-2018年相關文獻進行匯總分析得出,我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者占21.51%,僅次于腰椎骨性關節(jié)炎患者。
近年來國內(nèi)外關于膝關節(jié)鎮(zhèn)痛的研究[2-5],多用于全膝關節(jié)置換術后,著重于超聲引導下優(yōu)化各種穿刺技術路徑,但是僅局限于手術患者,并且只有中、重度膝骨關節(jié)病,需要進行全膝關節(jié)置換術,手術操作難度大,風險大,治療費用高,而且據(jù)文獻報道,膝關節(jié)置換術后仍有30%的患者,疼痛癥狀未得到明顯改善[6-8]。對于廣大不需要手術治療的KOA 患者,治療目標主要是止痛和改善膝關節(jié)功能,除了理療、藥物治療外,目前臨床上有局部療法,以及細胞因子治療、基因治療等[9]。局部療法主要指關節(jié)腔內(nèi)注射,在臨床應用較廣泛,但仍有不足之處,如藥物藥量的計算,注射感染控制等[10]。菱形阻滯和超聲引導下膝神經(jīng)阻滯,不用進入關節(jié)腔,避免造成潛在的感染風險,且因為菱形阻滯可以改善膝關節(jié)循環(huán),超聲引導可以精確定位膝關節(jié)周圍神經(jīng),所以可以綜合兩者優(yōu)勢,治療廣大的KOA 患者,在這方面未見相關文獻報道。
本研究旨在對比菱形阻滯與膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術以及兩者聯(lián)合治療KOA 臨床療效,針對不需要手術治療的KOA 患者,找到更好地改善KOA疼痛的方案。
1.1 一般資料選擇四川省骨科醫(yī)院2019年6月至2020年6月因膝關節(jié)骨性關節(jié)炎而治療的患者92 例,其中男42 例,女50 例;年齡47 ~70 歲;發(fā)病部位:左膝32 例,右膝48 例,雙膝12 例。病程22~54 個月。體質(zhì)量53 ~97 kg。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準,全部病例均簽署知情同意書,隨機分為3 組,A 組(膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術組)29例,B 組(菱形阻滯術注射組)32 例,C 組(膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術聯(lián)合菱形阻滯術注射組)31 例。
1.2 臨床診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會2018年對《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》進行的更新[11],膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準如下:(1)近1 個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛;(2)X 線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成;(3)年齡>50 歲;(4)晨僵時間小于30 min;(5)活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準(1)+(2)、(3)、(4)、(5)條中的任意2 條),可診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。
1.3 納入排除標準納入標準:(1)符合診斷標準;(2)VAS 評分>6 分;(3)關節(jié)Lysholm 評分>60 分;(4)治療過程中自愿放棄其他治療措施者;(5)年齡40 ~70 歲者;(6)近1 個月內(nèi)未使用其他藥物及其他治療方法者;(7)依從性好,同意簽署知情同意書者。
排除標準:(1)有明顯膝關節(jié)畸形及內(nèi)外翻者;(2)合并有明顯臟器器質(zhì)性病變、嚴重的心腦血管疾病或者合并有惡性腫瘤的患者;(3)患肢有血管神經(jīng)損傷史者;(4)合并有類風濕、骨髓炎、膝關節(jié)腫瘤、痛風、化膿及關節(jié)內(nèi)骨折急性期者或有血管神經(jīng)損傷者;(5)關節(jié)間形成骨橋連接使關節(jié)間隙顯著狹窄而呈骨性強直者;(6)有過膝關節(jié)手術史、膝關節(jié)周圍有皮膚感染者或嚴重創(chuàng)傷者;(7)年齡>70 歲,病程在10年以上者;(8)有精神疾病者。
1.4 治療方法A組膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術方案:根據(jù)病人膝關節(jié)疼痛部位選擇神經(jīng):膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛,選擇股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支的關節(jié)支或者隱神經(jīng)髕下支;膝關節(jié)外側(cè)疼痛,選擇股神經(jīng)股外側(cè)肌支的關節(jié)支;膝后方疼痛采用IPACK 阻滯(infiltration between the popliteal Artery and Capsule of the Knee)即在腘動脈與后關節(jié)囊之間注射。除IPACK 阻滯取俯臥位外,其他患者取仰臥位,患膝關節(jié)稍屈,腘窩墊一薄枕,消毒鋪巾,采用指南針型超聲診斷儀(深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司)線性高頻10 ~12 MHz 超聲探頭尋找膝關節(jié)外周神經(jīng)伴行動脈,用平面內(nèi)進針技術,在伴行動脈周圍,注射3 mL 鎮(zhèn)痛液(0.2%羅哌卡因2.4 mL,甲鈷胺注射液0.3 mL,倍他米松注射液0.1 mL),退針并壓迫,以無菌敷料覆蓋。
B 組菱形阻滯術治療方案:患者仰臥位,常規(guī)監(jiān)護,患側(cè)膝關節(jié)處消毒鋪巾,以7#腰穿針從髕骨上緣中點近側(cè)5 cm 處刺入,沿皮下組織穿行,到達膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中點,退針同時注入藥物,鎮(zhèn)痛液為0.5%利多卡因5 mL,再以同樣路徑到達膝關節(jié)外側(cè)間隙中點;依同法再從髕骨尖遠側(cè)3 cm處分別至膝關節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙中點進行阻滯。這樣4 條進針路徑,形成以髕骨為中心的菱形區(qū)域阻滯,每次總藥量20 mL,阻滯完畢后,以無菌敷料覆蓋。
C 組聯(lián)合治療方案:先根據(jù)患者疼痛部位行膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯,再行菱形阻滯術。
1.5 療效觀察指標
1.5.1 疼痛評定根據(jù)視覺模擬數(shù)字評價量表(visual analogue scale,VAS)對所有患者進行評分,以評估患者疼痛程度?;颊咭钥谑鲂问街饔^評價能代表自身疼痛程度的數(shù)字,分別是0 ~10分,0分為無痛,10 分為劇痛,VAS 評分越高,表示患者主觀疼痛感越強。
1.5.2 膝關節(jié)功能活動評定根據(jù)Lysholm 膝關節(jié)康復量表評分,觀察患者在日常生活方面膝關節(jié)功能的改善情況,觀察項目有8 項,為各項總分相加,滿分為100 分:包括跛行(0 ~15 分)、需要支持(0 ~5 分)、交鎖(0 ~15 分)、不穩(wěn)定(25 分)、疼痛(0 ~25 分)、腫脹(0 ~10 分)、上下樓能力(0 ~10 分)、下蹲(0 ~5 分)等。
1.5.3 隨訪通過電話隨訪或門診復查,記錄患者治療后3 d、7 d、1 個月、6 個月時,用VAS 評分法對患者未服用藥物時的疼痛進行評分。并且進行Lysholm 膝關節(jié)康復量表評分。
1.5.4 疼痛緩解有效率的療效標準優(yōu):VAS 評分降低>75%;良:VAS 評分降低50% ~75%;有效:VAS 評分降低25% ~50%;無效:VAS 評分降低<25%。記錄時間:治療后3 d、7 d、1 個月、6 個月。疼痛緩解有效率=[(治療前VAS 評分-治療后VAS 評分)/治療前VAS 評分]×100%。
1.5.5 膝關節(jié)康復緩解有效率的療效標準優(yōu):Lysholm 評分降低>75%;良:Lysholm 評分降低50%~75%;有效:Lysholm 評分降低25%~50%;無效:Lysholm 評分降低<25%。記錄時間:治療后3 d、7 d、1 個月、6 個月。膝關節(jié)康復緩解有效率=[(治療前Lysholm 評分-治 療 后Lysholm 評分)/治療前Lysholm 評分]×100%。
1.5.6 第二次、第三次治療比率是否需要行第二次治療的依據(jù):主要依據(jù)是患者的疼痛緩解或膝關節(jié)康復緩解有效率<25%,三個次要依據(jù)一是晨僵時間無明顯改善;二是膝關節(jié)功能明顯受限,三是活動時有骨摩擦音(感)。主要依據(jù)存在或同時存在兩個以上次要依據(jù)即行第二次治療。第三次治療依據(jù)同上。記錄隨訪期間需要進行第二次、第三次治療患者數(shù),第二次治療比率為需要進行第二次治療患者數(shù)/總樣本數(shù)×100%,第三次治療比率為需要進行第三次治療患者數(shù)/總樣本數(shù)×100%。
1.5.6 治療安全性記錄治療和隨訪期間不良反應發(fā)生情況,以評價安全性。以發(fā)生不良反應例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為不良反應發(fā)生率。
1.5.7 研究質(zhì)量控制本研究中,患者的分組根據(jù)對本研究不知情的醫(yī)師臨床經(jīng)驗判斷,VAS 評分、Lysholm 評分,以及決定是否需要第二次、第三次治療,均由對本研究不知情的醫(yī)師獨立進行,以避免出現(xiàn)因研究者主觀因素影響而出現(xiàn)的信息偏倚。
1.6 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析,采用均值±標準差表示,三組資料的基線分析采用χ2檢驗;組內(nèi)前后差異采用配對t檢驗;各組間的計量資料采用t檢驗,各組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 一般資料比較三組患者治療前性別、年齡、病程、病變部位,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s
表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the three groups ±s
組別A 組B 組C 組例數(shù)29 32 31性別(例)男12 15 15女17 14 19年齡(歲)56.5±9.5 61.5±8.5 60.5±5.5病程(月)36.5±7.5 35.5±6.5 35.2±4.5病變部位(例)左 7 8 11右11 15 11雙12 8 9
2.2 三組患者治療前后VAS 評分與Lysholm 評分比較治療前,三組患者VAS 評分和Lysholm 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯組(A 組)在治療后1 個月內(nèi)VAS 評分和Lysholm 評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療后6 個月與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);菱形阻滯組(B 組)、聯(lián)合組(C 組)在治療后各時間點VAS 評分和Lysholm 評分與治療前比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中聯(lián)合組(C 組)的VAS 評分低于B 組,Lysholm評分高于菱形阻滯組(B 組),見表2。
表2 三組患者治療前后VAS 評分(分)與Lysholm 評分比較Tab.2 Comparison of the VAS score and Lysholm score before and after treatment in the three groups ±s
表2 三組患者治療前后VAS 評分(分)與Lysholm 評分比較Tab.2 Comparison of the VAS score and Lysholm score before and after treatment in the three groups ±s
注:*P <0.05
VAS 評分Lysholm 評分組別A 組B 組C 組A 組B 組C 組例數(shù)29 32 31 29 32 31治療前7.39±1.21 7.38±1.35 7.38±1.04 42.38±19.04 41.24±19.45 42.56±18.67治療3 d 4.81±1.13*4.58±1.02*3.96±1.21*78.18±8.53*74.69±7.73*80.28±9.43*治療7 d 5.02±1.19*3.36±1.09*3.26±1.11*76.26±5.53*78.44±8.43*79.94±6.82*治療后1 個月5.42±1.05*3.89±1.12*1.79±1.02*61.78±4.51*80.46±7.03*87.54±9.12*治療后6 個月6.52±1.04 3.42±1.06*1.23±1.17*50.38±18.24 79.34±7.23*85.68±8.05*
2.3 三組患者疼痛緩解和膝關節(jié)康復緩解有效率的療效標準比較在治療后3 d 內(nèi),三組患者疼痛緩解有效率、膝關節(jié)康復緩解有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在治療7 d 后,菱形阻滯組(B 組)、聯(lián)合組(C 組)在治療后各時間點的疼痛緩解有效率、膝關節(jié)康復緩解有效率均顯著高于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯組(A 組)(P<0.05)。
表3 三組患者治療后不同時間點疼痛緩解和膝關節(jié)康復緩解有效率比較Tab.3 Comparison of the relief rate of pain and knee joint rehabilitation at each time points after treatment in the three groups±s
表3 三組患者治療后不同時間點疼痛緩解和膝關節(jié)康復緩解有效率比較Tab.3 Comparison of the relief rate of pain and knee joint rehabilitation at each time points after treatment in the three groups±s
注:*P <0.05
疼痛緩解有效率膝關節(jié)康復緩解有效率組別A 組B 組C 組A 組B 組C 組例數(shù)29 32 31 29 32 31治療后3 d例22 27 28 21 24 25率(%)75.86 83.56 89.78 72.41 75 80.65治療后7 d例18 25 27 16 25 26率(%)62.07 78.13*87.1*55.17 78.13*83.87*治療后1 個月例16 23 27 14 22 26率(%)55.17 71.88*87.1*48.28 68.75*83.87*治療后6 個月例12 20 25 12 21 24率(%)41.38 62.5*80.65*41.38 65.63*77.42*
2.4 三組患者第二次、第三次治療比率比較聯(lián)合組(C 組)第二次、第三次治療比率顯著低于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯組(A 組)、菱形阻滯組(B 組)(P<0.05),A組、B組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表4 三組患者第二次、第三次治療比率比較Tab.4 Comparison of the ratio of the second and third treatments in the three groups
2.5 三組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較三組患者治療期間均未見感染、神經(jīng)損傷或膝關節(jié)損傷等不良反應發(fā)生。
在KOA 的發(fā)病機制中,外周機制和中樞機制均參與慢性疼痛的發(fā)生,KOA 疼痛的外周神經(jīng)機制有關節(jié)傷害性感受器敏化、神經(jīng)病理變化和神經(jīng)支配結構變化,另外中樞敏化是KOA急性痛轉(zhuǎn)化為慢性痛的主要途徑[12],針對中樞敏化在臨床上運用最多的治療即藥物治療。而在KOA 疼痛發(fā)生的外周機制中,有實驗研究表明,KOA 疼痛動物模型表現(xiàn)出神經(jīng)病理痛的成分[13-14]。此外,Hochma教授認為膝關節(jié)疼痛程度越高,合并神經(jīng)病理性疼痛的可能性越大[15]。疼痛導致局部炎癥介質(zhì),形成疼痛惡性循環(huán),菱形阻滯可以通過改善膝關節(jié)血液循環(huán),改善局部代謝等機制,使患者疼痛癥狀和膝關節(jié)功能得到緩解。超聲引導下膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯,更能精確阻斷疼痛的傳導,改善局部癥狀。所以本研究探索在KOA 治療中行菱形阻滯聯(lián)合膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯的治療效果。
膝關節(jié)的神經(jīng)支配極其復雜,膝關節(jié)周圍神經(jīng)起源于腰叢和骶叢[16]。通常描述“膝神經(jīng)”,指膝關節(jié)感覺神經(jīng),研究表明,股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、隱神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)、膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)、膝下外側(cè)神經(jīng)是支配膝關節(jié)感覺神經(jīng)[17]。為膝關節(jié)前方和內(nèi)側(cè)提供感覺支配的有股神經(jīng)分支(其中包括隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)及股中間皮神經(jīng))及閉孔神經(jīng)前支[16,18]。膝關節(jié)后方感覺支配由坐骨神經(jīng)以及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配。NIESEN 等[19]研究發(fā)現(xiàn),脛神經(jīng)最穩(wěn)定的分支與腘窩神經(jīng)叢相伴行,沿著膝中動脈走行。這樣復雜的神經(jīng)支配導致了如果行單一膝關節(jié)神經(jīng)阻滯,有可能阻滯不完全,導致疼痛仍然存在。
關于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯,目前分為股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block,F(xiàn)NB)及坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block,SNB)、收肌管阻滯(ACB)、IPACK 阻滯、聯(lián)合神經(jīng)阻滯等。FNB 對膝關節(jié)前方鎮(zhèn)痛較好,但影響股四頭肌肌力,不利于康復[20]。TERKAWI 等[21]的Meta 分析研究發(fā)現(xiàn),膝關節(jié)后方的疼痛感,可采用SNB 聯(lián)合FNB 改善鎮(zhèn)痛效果,但SNB 會引起膝關節(jié)以下的小腿肌肉力量減弱。ACB 優(yōu)點是對股四頭肌肌力影響較小,研究表明ACB 不能緩解膝關節(jié)外側(cè)及后方疼痛[20]。IPACK法僅對坐骨神經(jīng)在膝關節(jié)后方的終末細小神經(jīng)分支進行阻滯,可為膝關節(jié)后方提供良好鎮(zhèn)痛,且不會導致膝關節(jié)以下肌肉力量減弱[22],缺點是有擴散至脛神經(jīng)的風險,單獨IPACK 不能解決膝關節(jié)前方疼痛。
膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯的優(yōu)點是,它可以準確地阻滯痛點附近的神經(jīng)支配,避免較大范圍的醫(yī)療有創(chuàng)性操作;缺點是,通過阻滯膝關節(jié)周圍神經(jīng)治療膝關節(jié)慢性頑固性疼痛,如果按一個部位阻斷一個神經(jīng)分支,止痛效果往往不完善,容易忽略一些潛在的疼痛,如廣泛的膝關節(jié)痛,而且阻滯范圍以外的膝關節(jié)部位血液循環(huán)得不到有效改善,從而降低了膝關節(jié)整體的微循環(huán),促進炎性物質(zhì)吸收的功能有限,這也是6 個月內(nèi)患者膝關節(jié)疼痛容易復發(fā)的原因。
膝關節(jié)菱形阻滯是在膝關節(jié)腔外進行的一種局部阻滯方法,通過髕骨上緣中點近側(cè)和髕骨尖遠側(cè)向膝關節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)間隙中點,低濃度的局部麻醉藥物在一個菱形區(qū)域作用于皮下組織內(nèi),可迅速達到鎮(zhèn)痛效果和改善局部微循環(huán),加速炎癥介質(zhì)吸收,減少炎癥物質(zhì)刺激,阻斷疼痛的惡性循環(huán),使患者的膝關節(jié)功能得到明顯改善,有利于改善肌力和維持膝關節(jié)的正常功能和穩(wěn)定,促進軟組織的修復。與膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯相對比,菱形阻滯沒有特別作用于某個神經(jīng),也沒有特別作用于某一痛點,它整體地改善膝關節(jié)血液循環(huán),缺點是穿刺針需要在皮下邊退邊注射,醫(yī)療有創(chuàng)操作范圍較神經(jīng)阻滯術大。
膝關節(jié)的慢性疼痛往往不容易一次性改善患者癥狀,需要進行第二次、第三次治療。本研究發(fā)現(xiàn)單獨使用膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術或菱形阻滯術,患者第二次、第三次的治療比率高于聯(lián)合組,而且膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術僅在治療后1 個月內(nèi)VAS、Lysholm 評分與治療前比較有顯著性差異,治療后6 個月,大部分患者還是容易膝關節(jié)疼痛復發(fā),菱形阻滯術組和聯(lián)合組與其相對比,6 個月內(nèi)膝關節(jié)疼痛復發(fā)率較低,而且這兩組在治療7 d 后各時間點的疼痛緩解有效率、膝關節(jié)康復緩解有效率均顯著高于膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術組。3 組患者治療期間均未見感染、神經(jīng)損傷或膝關節(jié)損傷等情況發(fā)生。
綜上所述,聯(lián)合膝關節(jié)周圍神經(jīng)阻滯術和膝關節(jié)菱形阻滯術,能改善膝關節(jié)的整體微循環(huán),明顯減少患者的治療次數(shù),改善患者膝關節(jié)功能,并有較好的安全性,治療效果較好,局限性是操作時間較長,患者需忍受多部位穿刺帶來的不適感。而且本研究的局限性在于根據(jù)病人膝關節(jié)疼痛部位選擇阻斷不同的膝關節(jié)周圍神經(jīng),由于穿刺入路和手法的不同,對患者腿部肌力的影響不同,不能排除肌力對疼痛的影響。在進一步的研究中,可選擇單一的阻滯途徑,如收肌管阻滯(ACB)、IPACK 阻滯等,比較其聯(lián)合菱形阻滯的效果。