宋家美 劉洋 李東婭 陳靜思 姜方潔 馬蘭

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（昆明650101）；2昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院（昆明650224）

隨著人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植（IVF?ET）已成為解決輸卵管阻塞不孕的有效方法之一，但其成功率仍較低，平均每周期僅約30%［1］，較低的成功率可能與內(nèi)膜容受性、胚胎移植策略等有關(guān)外［2-4］，IVF?ET 操作的侵入性、昂貴的費用等也可導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，甚至部分患者在未完成治療前因自身心理壓力過大而選擇放棄治療［5-7］。本研究通過對不同次數(shù)IVF?ET 助孕對輸卵管阻塞不孕女性的應(yīng)激反應(yīng)及移植結(jié)局進(jìn)行分析，探討不同次數(shù)IVF?ET 治療對生理應(yīng)激水平及妊娠結(jié)局的影響，為今后進(jìn)一步提高IVF?ET 患者治療的依從性、減少退出率、提高臨床妊娠率提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查，項目研究者遵循自愿、保密和匿名的原則，在患者知情同意的情況下，收集自2017年10月1日至2019年10月1日在云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF?ET 助孕治療的不孕癥女性，患者均符合輸卵管阻塞性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。根據(jù)患者的臨床資料，對3 組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）進(jìn)行比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)患者符合單純輸卵管阻塞性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清抗苗勒氏管激素水平（anti?miillerian hormone，AMH）正常；采用卵泡期長方案治療；基礎(chǔ)性激素水平正常；年齡20 ～40 歲；初中以上文化水平；患者自愿參與本研究，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)先天性子宮缺陷或畸形、因子宮肌瘤、子宮肌腺癥及子宮內(nèi)膜異位癥等子宮因素所致不孕者；抗精子抗體陽性、抗心磷脂抗體陽性等免疫因素所致不孕者；男方生殖功能異常所致不孕者；合并肝腎疾病、心血管及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；因合并精神、神經(jīng)疾病，或不愿意合作者；臨床資料缺失或患者依從性差者。

1.3 研究分組根據(jù)患者接受IVF?ET 助孕的次數(shù)將其分為：1 次組（第1 次接受IVF?ET 助孕的患者），2 次組（第2 次接受IVF?ET 助孕的患者），3 次組（第3 次接受IVF?ET 助孕的患者）。本研究最終獲得180 例完整的臨床資料，每組患者各60 例。

1.4 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)檢測清晨空腹?fàn)顟B(tài)下使用含有EDTAK2的抗凝負(fù)壓真空采血管采集入組患者的外周靜脈血2 mL，充分混勻后通過高速離心技術(shù)（3 000 r/min × 10 min）收集患者上層血漿，并采用680 全自動酶標(biāo)分析儀（美國Sigma 公司制造），雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELI?SA），人血漿NE 試劑盒（蘇州卡爾文生產(chǎn)，批號：20111205B）；人血漿DA 試劑盒（蘇州卡爾文生產(chǎn)，批號：20111205B）；人血漿5?HT 試劑盒（美國ADL公司生產(chǎn)，批號：RT110373），按操作說明測定NE、DA、5?HT 水平。每組患者均在進(jìn)入IVF?ET 周期前1 個月，月經(jīng)第3 天檢測NE、DA、5?HT 水平。

1.5 激素水平檢測清晨空腹?fàn)顟B(tài)下使用含有EDTAK2的抗凝負(fù)壓真空采血管采集入組患者的外周靜脈血2 mL，充分混勻后通過高速離心技術(shù)（3 000 r/min×10 min）收集患者上層血漿，采用Roche cobasE601 的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其專用試劑盒檢測試劑使用Roche 公司配套的電化學(xué)發(fā)光專用試劑盒，按操作說明測定FSH、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、E2、孕酮（progesterone，P）、泌乳素（prolactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。入組患者在進(jìn)入IVF?ET 助孕周期前1 個月的月經(jīng)第3天檢測血清FSH、LH、E2、P、PRL、T、TSH水平。

1.6 促排情況根據(jù)患者的臨床促排資料，對3組患者的Gn 用量、Gn 時間、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、內(nèi)膜厚度進(jìn)行比較。

1.7 妊娠情況根據(jù)患者新鮮胚胎移植術(shù)后30 d，陰道超聲下見孕囊、胎心、胎芽可確診為妊娠。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。多個樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)情況及激素水平比較3 組患者的年齡、不孕年限、BMI、LH、P、PRL、T 及TSH，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 次組FSH 水平高于1 次組，而3 次組E2 水平低于1 次組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)情況1 次組NE、DA 及5?HT水平均較3次組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1次組NE、DA及5?HT水平均與2次組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 次組DA 水平較3 次組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 次組NE、5?HT水平與3 次組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 促排情況3 組患者的受精數(shù)、胚胎數(shù)及優(yōu)胚數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者的Gn 用量、Gn 時間、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)及內(nèi)膜厚度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中1 次組Gn 用量較2 次組、3 次組均偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 次組Gn 時間較3 次組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1 次組獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)及內(nèi)膜厚度均較3 次組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1 次組內(nèi)膜厚度高于2 次組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1 次組與3 次組的Gn 時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；1 次組Gn 時間、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)與2 次組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 次組Gn 用量、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、內(nèi)膜厚度與3 次組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表1 3 組入組患者基礎(chǔ)情況及激素水平比較Tab.1 Comparison of basic conditions and hormone levels in the 3 groups ±s

表1 3 組入組患者基礎(chǔ)情況及激素水平比較Tab.1 Comparison of basic conditions and hormone levels in the 3 groups ±s

注：aP 表示1 次組與2 次組比較，bP 表示1 次組與3 次組比較，cP 表示2 次組與3 次組比較

組別例數(shù)年齡（歲）不孕年限（年）BMI（kg/m2）FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）E2（pg/mL）P（ng/mL）PRL（ng/mL）T（nmol/L）TSH（mIU/L）1 次組60 31.23±4.47 3.64±2.56 22.61±3.05 5.75±1.58 5.90±3.84 45.96±18.33 0.40±0.22 18.04±8.82 24.44±12.68 2.53±1.37 2 次組60 32.23±4.31 3.63±2.70 22.96±3.64 6.11±1.42 5.62±2.49 42.28±15.89 0.43±0.26 15.58±6.52 28.33±16.05 2.81±1.67 3 次組60 32.30±3.95 4.58±3.00 22.19±3.20 6.39±1.75 5.53±3.07 39.72±16.23 0.42±0.26 16.56±6.67 26.36±14.04 2.56±1.31 F 值1.19 2.37 0.81 2.44 0.22 2.07 0.23 1.68 1.10 0.67 P 值0.31 0.10 0.45 0.09 0.8 0.13 0.80 0.19 0.33 0.51 aP 值0.20 0.98 0.57 0.22 0.63 0.23 0.52 0.07 0.14 0.29 bP 值0.17 0.06 0.49 0.03 0.52 0.04 0.62 0.28 0.46 0.88 cP 值0.93 0.06 0.21 0.33 0.88 0.41 0.88 0.47 0.45 0.36

表2 3 組入組患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較Tab.2 Comparison of the detection of monoamine neurotransmitters in the 3 groups ±s

表2 3 組入組患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較Tab.2 Comparison of the detection of monoamine neurotransmitters in the 3 groups ±s

注：aP 表示1 次組與2 次組比較，bP 表示1 次組與3 次組比較，cP 表 示2 次組與3 次組比較

組別1 次組2 次組3 次組F 值P 值aP 值bP 值cP 值例數(shù)60 60 60 NE（pg/mL）174.68±34.05 171.40±44.34 159.38±19.53 3.33 0.38 0.60 0.02 0.06 DA（pg/mL）59.37±3.31 59.18±3.51 57.35±3.78 6.45 0.00 0.76 0.00 0.00 5?HT（pg/mL）401.33±373.42 297.32±258.95 248.46±201.81 4.44 0.01 0.05 0.00 0.35

表3 3 組患者促排情況比較Tab.3 Comparison of ovulation induction in the 3 groups x±s

表4 3 組患者受精數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及內(nèi)膜厚度比較Tab.4 Comparison of fertilization number,embryo number,excellent embryo number and endometrial thickness among three groups x±s

2.4 妊娠情況1、2、3 次組的妊娠數(shù)分別為30、18、16例，妊娠率分別為50.00%、32.14%和33.33%。1 次組的妊娠率比3 次組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.23，P=0.013）；2 次組與1、3 次組妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 3.81，P= 0.051；χ2=0.28，P=0.595）。

3 討論

目前，IVF?ET 技術(shù)已成為解決輸卵管阻塞性不孕癥的有效方法之一并廣泛應(yīng)用于臨床中。雖然IVF?ET 技術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，成功率已顯著提高，但仍有部分患者經(jīng)反復(fù)多次IVF?ET 助孕后仍未成功妊娠，且妊娠成功率隨著患者IVF?ET 助孕次數(shù)的增加而逐漸降低［9］。不孕癥對大多數(shù)不育夫婦來說是一種心理應(yīng)激，機(jī)體通過對應(yīng)激的適應(yīng)和調(diào)節(jié)使其處于一種適應(yīng)性狀態(tài)，如果這種狀態(tài)被打破，機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)就會變成適應(yīng)不良性反應(yīng)，從而對機(jī)體造成損傷［10-11］。血清中NE、5?HT、DA 等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)主要參與精神情緒、睡眠、性行為、垂體內(nèi)分泌等功能活動，并與之密切相關(guān)［12-13］。在長期反復(fù)心理應(yīng)激的條件下，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)生變化，可影響FSH 和LH 的正常分泌，最終影響E2、P 的分泌、卵泡發(fā)育及卵巢排卵等過程［14-15］。與此同時，激素水平的改變還會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生特殊的形態(tài)、生理和分子生物學(xué)的變化來易化胚胎植入。反復(fù)多次移植情況下患者長期處于緊張、焦慮等情緒狀態(tài)下，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、激素水平及子宮內(nèi)膜厚度等發(fā)生變化，最終可導(dǎo)致患者移植失?。?6-19］。

本研究中，3 組患者激素水平比較結(jié)果提示：隨著IVF?ET 助孕次數(shù)的增加，患者FSH 呈逐漸上升的趨勢，而E2 呈逐漸下降的趨勢。比較3 組患者促排情況發(fā)現(xiàn)：患者的獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)及內(nèi)膜厚度隨著IVF?ET 次數(shù)的增加而逐漸降低。比較3 組患者妊娠情況發(fā)現(xiàn)：1 次組IVF?ET 妊娠成功率較3 次組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較3 組患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)：隨著IVF?ET治療次數(shù)的增多，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌逐漸減少。造成以上結(jié)果的原因可能是由于患者反復(fù)多次IVF?ET 助孕，長期處于精神緊張、焦慮等不良狀態(tài)，引起患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少［20-22］，并在一定程度上影響大腦調(diào)控機(jī)體激素的功能，導(dǎo)致分泌E2 下降，減弱下丘腦?腺垂體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，垂體分泌的FSH 和LH 激素上升，并以FSH的上升更為顯著［21］。卵泡的發(fā)育和成熟、黃體形成和退化等過程均受E2 變化的影響［14-15］。由于E2 的降低，導(dǎo)致獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度的降低，最終引起患者胚胎移植后妊娠成功率的降低［16-19］。

本研究的局限性在于納入患者的樣本量小，所有的數(shù)據(jù)均來自于單純輸卵管阻塞性不孕癥的患者，并不涉及子宮因素、男方因素及免疫因素等導(dǎo)致不孕的患者。因此，本研究的結(jié)果能否適用于其他因素導(dǎo)致的不孕人群尚待進(jìn)一步探索，下一步課題組將繼續(xù)加大樣本量的收集與分析。

綜上，心理因素可通過改變單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的血清濃度，影響激素分泌及IVF?ET 助孕結(jié)局。隨著患者IVF?ET 助孕次數(shù)的增多，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌逐漸減少，F(xiàn)SH 分泌增加、E2 分泌減少，獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)及內(nèi)膜厚度的遞減，最終影響妊娠結(jié)局。