賈海霞 賈衛(wèi)娟 夏婷 胡小戊 曹騰飛 陳欣欣 章樂虹 鐘玲

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（廣州510260）；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院（廣州510260）

大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明保乳手術(shù)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-3］。局部復(fù)發(fā)（LR）是保乳術(shù)后醫(yī)生和患者最擔(dān)心的問題［4］。而保乳手術(shù)的邊緣狀態(tài)是影響LR 的獨(dú)立預(yù)測因素［5］。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦保乳術(shù)中必須保證陰性邊緣。據(jù)報(bào)道，陽性邊緣與腫瘤大小、年齡、陽性淋巴結(jié)、脈管浸潤（LVI）、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（EIC）明顯相關(guān)［6-9］。除了以上臨床病理變量，乳腺癌分子分型（luminal A，luminal B，Her?2+及三陰型乳腺癌（TN））對(duì)陽性邊緣的影響，目前沒有明確的報(bào)道。本研究的目的為明確乳腺癌分子分型與保乳的陽性邊緣是否相關(guān)以及是否影響患者的預(yù)后，以為不同分型患者選擇合適的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2003年1月至2012年11月在孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院入組的Ⅰ/Ⅱ期1 032 例乳腺癌患者的臨床病理資料，患者初診年齡平均（48.2 ± 7.99）歲。腫物大小（2.3 ± 0.84）cm。所有患者行保乳手術(shù)，臨床病理資料收集包括：年齡、影像腫物大小、病理腫物大小、病理類型、核分級(jí)、邊緣狀態(tài)、淋巴結(jié)狀態(tài)、月經(jīng)情況、ER、PR、Her?2、Ki?67、EIC、LVI 等。術(shù)前做過化療、放療、內(nèi)分泌治療以及妊娠或者雙側(cè)乳腺癌同側(cè)多發(fā)腫瘤的患者都不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)以及病理情況在腫瘤上方取弧形切口，切除腫瘤以及周圍1 cm 的肉眼正常組織，以保證獲得陰性邊緣。外科標(biāo)本切除的范圍表面到皮膚，深面到胸肌筋膜；腫物切除術(shù)后，在活檢腔內(nèi)順時(shí)針方向取7 ～9 個(gè)矩形的標(biāo)本送檢，［長×寬×高：（5 ～10 mm）×（5 ～10 mm）×（5 mm）］［10］。在每一個(gè)標(biāo)本取出后，在相應(yīng)的位置用絲線進(jìn)行標(biāo)記。若在送檢的腔周邊緣標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，無論是原位癌還是浸潤癌都定義為邊緣陽性，邊緣陽性患者進(jìn)行再次保乳手術(shù)或者改良根治術(shù)。

1.2.2 分子分型根據(jù)St. Gallen 國際乳腺癌會(huì)議專家共識(shí)，將14%作為Ki?67 的截?cái)嘀?，列入分子分型?biāo)準(zhǔn)［11］。乳腺癌的免疫組化分子分型如下：luminal A，luminal B1，luminal?HER?2，HER?2+，三陰型。ER 和PR 利用免疫組化染色，如果有≥1%的癌細(xì)胞核染色定義為ER/PR 陽性，如果Her?2 染色的強(qiáng)度為0?1+時(shí)，定義為陰性，如果評(píng)分為3+定義為Her?2 陽性，免疫組化2+的患者需要進(jìn)行原位雜交（FISH）確認(rèn)［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 進(jìn)行分析。陽性邊緣與分子分型分型、核分級(jí)、病理類型、月經(jīng)狀態(tài)、腫物大小、EIC、LVI、淋巴結(jié)分期等使用單變量回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單變量分析納入多變量分析；利用Kaplan?Meier 生存曲線分析不同分子分型患者的DFS、LRRFS、DMFS；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料入組的1 032 例患者中，其中邊緣陽性患者209 例；邊緣為浸潤癌122 例，原位癌87 例。Luminal A 型患者16.5%（89/540）邊緣陽性，Luminal B 型患者有28.6%（44/154）邊緣陽性，Luminal?Her?2 型患者有22.0%（29/132）邊緣陽性，Her?2+型患者有40.5%（34/84）邊緣陽性，三陰型患者有10.7%（13/122）邊緣陽性?；颊叩呐R床病理資料見表1。

2.2 腔周陽性邊緣相關(guān)影響因素的單變量以及多變量分析在單變量分析中，患者年齡、腫瘤臨床分期、月經(jīng)狀態(tài)、組織分級(jí)，以及診斷方式均不是陽性邊緣的統(tǒng)計(jì)相關(guān)因素。然而EIC、LVI、pN 分期，病理類型和分子分型是患者邊緣陽性相關(guān)統(tǒng)計(jì)因素（P＜0.05，表2）。

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單變量分析因素納入多變量分析，分析結(jié)果顯示EIC，pN分期以及HER?2陽性型是陽性邊緣的統(tǒng)計(jì)相關(guān)影響因素（P＜0.01，表3）。

2.3 保乳患者LRRS、DMFS、DFS 的Cox 回歸分析以及K?M 生存分析本研究共入組1 032 例患者，其中保乳成功957 例，隨訪資料完整的831 例（表4）。隨訪至2014年1月份，中位隨訪63 個(gè)月，死亡37例（4.5%）；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移62例（7.5%）；發(fā)生局部復(fù)發(fā)47例（5.7%）；發(fā)生同側(cè)復(fù)發(fā)32例（3.8%）；發(fā)生對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)9 例（1.1%）；發(fā)生第二癌癥3 例（0.4%）。5年的總體生存（OS）、無病生存（DFS）、遠(yuǎn)處無復(fù)發(fā)生存（DMFS）以及局部無復(fù)發(fā)生存（LRRFS）分別為95.5%、81.5%、88.2%、90.5%。

表1 患者一般資料Tab.1 Patients′general informations 例

表2 腔周陽性邊緣相關(guān)影響因素的單變量分析Tab.2 Univariate analysis:clinicopathological features correlated with positive cavity margins

表3 腔周陽性邊緣相關(guān)影響因素的多變量分析Tab.3 Multivariate analysis:clinicopathological features correlated with positive cavity margins

將影響患者生存的相關(guān)因素納入單變量分析，發(fā)現(xiàn)年齡，腫瘤大小，組織學(xué)分級(jí)，陽性淋巴結(jié)，和HER?2+分型是LRRFS 的預(yù)后因素（P＜0.05）。DMFS 的預(yù)后因素包括年齡，陽性淋巴結(jié)，組織學(xué)分級(jí)，Luminal?HER?2 分型，HER?2+分型，TN 分型。而DFS 的相關(guān)預(yù)后因素也包括年齡，腫瘤大小，陽性淋巴結(jié)，組織分級(jí)，luminal?HER?2 分型，HER?2+分型，TN 分型（表4）。

表4 保乳患者LRRFS，DMFS，DFS 的單變量分析Tab.4 Univariate survival analysis for LR（ipsilateral in breast）

在多變量分析中，LRRFS的獨(dú)立預(yù)后因素包括年齡、陽性淋巴結(jié)、HER?2 分型及TN 分型。DMFS的多變量預(yù)后因素包括年齡、陽性淋巴結(jié)、luminal?HER?2分型、HER?2分型及TN分型。而DFS的預(yù)后因素包括年齡、腫瘤分期、陽性淋巴結(jié)、luminal?HER?2 分型、HER?2 分型及TN 分型（表5）。

利用Kaplan?Meier 生存曲線，對(duì)5 個(gè)分子分型的DFS、LRRFS、DMFS 進(jìn)行分析。Luminal A型患者預(yù)后最好，5年累計(jì)的DFS、LRRFS、DMFS 分別為87.4%、93.2%、91.5%。不同分子分型的預(yù)后，在DFS、LRRFS、DMFS 均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示luminal?HER?2 型和HER?2型患者預(yù)后最差，luminal B1 型和TN 型患者預(yù)后相比較luminal A 型患者差，但優(yōu)于luminal?HER?2型以及HER?2 陽性型患者（圖1A?C）。

表5 保乳患者LRRFS，DMFS，DFS 的多變量分析Tab.5 Multivariate survival analysis of LR（ipsilateral in breast）

圖1 乳腺癌不同分子分型的Kaplan?Meier 生存分析Fig.1 Kaplan?Meier survival analysis of different molecular types of breast cancer

3 討論

陰性手術(shù)切緣是保乳手術(shù)的必要條件。目前已經(jīng)證實(shí)陽性手術(shù)邊緣預(yù)示著局部復(fù)發(fā)率高，甚至少數(shù)研究還顯示局部復(fù)發(fā)會(huì)影響患者生存。目前關(guān)于影響邊緣狀態(tài)的研究局限于臨床病理因素，而對(duì)于分子分型的影響還沒有明確的報(bào)道。本研究確定了分子分型與邊緣陽性率的關(guān)系。與其他的分子類型相比，Her?2+乳腺癌是陽性邊緣的獨(dú)立預(yù)測因素（OR= 2.60，P＜0.001），此結(jié)論為不同分型患者選擇合適的手術(shù)方式提供了一定的依據(jù)。

既往研究數(shù)據(jù)顯示Her?2+患者在保乳和放療后局部復(fù)發(fā)率較高［13-14］。隨機(jī)研究顯示Her?2+患者加用曲妥珠單抗可以減少約50%復(fù)發(fā)率［12］。對(duì)于Her?2+的患者局部復(fù)發(fā)率高的原因還沒有明確的解釋。在一個(gè)研究中，Her?2+患者是存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞的唯一腫瘤類型［15］。也有報(bào)道顯示Her?2+患者具有放療抵抗作用［16］。以上的研究部分的解釋了Her?2+患者的較高的局部復(fù)發(fā)率。我們的研究結(jié)論Her?2+乳癌邊緣陽性率高，也就意味著殘余腫瘤負(fù)荷大，可以部分解釋Her?2+患者較高的局部復(fù)發(fā)。

在本研究中，三陰性乳腺癌邊緣陽性率低，與三陰性乳腺癌局部復(fù)發(fā)率高的結(jié)論不太符合［17-19］。本研究對(duì)入組的三陰性乳腺癌臨床病理特征進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)入組的三陰型患者T1期患者占60.7%，LVI 和EIC 比例小，pN3 患者比例低。較大腫瘤的患者有些選擇了根治術(shù)或者新輔助化療，從而從本研究中被排除。

單變量研究顯示，病理類型、EIC、LVI、淋巴結(jié)分期、分子分型都與陽性的邊緣有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。WANG 等［20］報(bào)道年輕、核分級(jí)、EIC 是腫瘤殘余癌的預(yù)測因素。在本研究中年齡與核分級(jí)不是統(tǒng)計(jì)相關(guān)影響因素。目前為止，只發(fā)現(xiàn)一篇文章報(bào)道分子分型與與殘留腫瘤相關(guān)［21］。SIOSHANSI等［21］報(bào)道，在單變量分析中，年齡、腫瘤大小、LVI、陽性淋巴結(jié)（N3），以及三陰類型與殘余腫瘤相關(guān)；在多變量分析中，只有陽性淋巴結(jié)（N3）、三陰類型、腫瘤大小是陽性邊緣相關(guān)危險(xiǎn)因素。在本研究單變量分析中，EIC 也是一個(gè)邊緣陽性的重要因素，這與其他研究結(jié)果不同。但是在多變量分析中，腫瘤大小差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EIC、陽性淋巴結(jié)（N3）和Her?2+乳腺癌是陽性邊緣的相關(guān)因素。結(jié)果的差異可能基于以下原因：（1）分子分型的不同：以前的研究只是包括ER、PR 和Her?2，而研究中Ki?67 也是分型的指標(biāo)之一。（2）乳腺癌分型的分布：SIOSHANSI 等報(bào)道的73.5%的患者是Luminal A 型的，9.5%是B 型的，4.5%是Her?2 陽性的，12.5%是三陰性的。而在本研究中，52.3%是Luminal A 型的，14.9% 是luminal B1 型，12.8%是luminal?Her?2 型，8.0%是Her?2 型，以及11.8%三陰性的。

總之，盡管本研究存在一定的局限性，但是這個(gè)研究確定了分子分型是陽性邊緣的獨(dú)立影響因素，可以幫助外科醫(yī)生為患者選擇個(gè)體化手術(shù)方法。對(duì)于Her?2+的患者，可行保乳整形手術(shù)（onco?plastic surgery）或者瘤床放療加量減少腫瘤負(fù)荷，改善預(yù)后和美容效果。本研究提出假設(shè)：Her?2+的患者即使在術(shù)中獲得陰性邊緣，仍有可能存在較多殘余腫瘤負(fù)荷，因而導(dǎo)致較差的預(yù)后，需要更多地臨床試驗(yàn)來證明。