趙若蓓 羅宇珍 潘玲 王明軍 廖蘊華

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科（南寧530021）

IgA 腎?。↖gAN）是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是終末期腎?。‥SRD）的主要病因，臨床上約25%～40%的IgA 腎病進展至需要終身腎臟替代治療［1-2］，耗費大量的醫(yī)療資源。而導致IgA腎病進展的因素較多且機制復雜［3］。近年研究發(fā)現(xiàn)，IgA 腎病的病情進展與足細胞病變相關［4-6］，足突融合是腎小球疾病常見的足細胞損傷病理表現(xiàn)，既往研究多關注足突病變與蛋白尿的相關性，足突融合對腎臟預后的影響作用仍不夠明確，國內外有關IgA 腎病患者足突融合與腎功能進展的相關性研究不多，本研究旨在分析IgA 腎病伴足突廣泛融合患者的臨床及病理特征，探討足突融合與IgA 腎病腎功能異常的關系，為IgA 腎病的腎臟進展機制及預后評估提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2010年1月至2018年12月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎活檢確診的219 例原發(fā)性IgA 腎病者為研究對象。排除標準：（1）年齡＜18 歲；（2）繼發(fā)性IgA 腎?。ㄟ^敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關性腎炎等）；（3）未行電鏡檢查者。本研究經廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 分組根據(jù)電鏡下足突病變程度，將患者分為兩組：（1）足突無明顯病變組179 例：電鏡下顯示足突無病變或僅表現(xiàn)為輕度足突融合（足突融合＜50%）；（2）足突廣泛融合組40 例：電鏡下顯示足突廣泛融合（足突融合≥50%）。

1.3 資料收集（1）一般資料：性別、年齡、既往病史、身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等，并計算體質量指數(shù)（BMI）。（2）實驗室指標：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂及24 h 尿蛋白定量等指標。腎小球濾過率估值（eGFR）根據(jù)CKD?EPI公式計算［7］。（3）病理資料：收集光鏡、免疫及電鏡結果，主要對牛津病理分型評分及電鏡足突融合情況進行分析。

1.4 診斷標準（1）IgA 腎病診斷標準：免疫熒光檢查系膜區(qū)可見IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白沉積。（2）病理評分：根據(jù)IgA 腎病牛津病理分型（MEST?C）進行評分［8］：包括系膜細胞增生（M0為≤50%，M1 為＞50%）、毛細血管內細胞增生（E0為無，E1 為有）、節(jié)段性硬化/球囊粘連（S0 為無，S1 為有）、腎小管萎縮/間質纖維化（T0 為≤25%，T1 為26% ～50%，T2 ＞50%），細胞/纖維細胞性新月體（C0為無，C1為＜25%腎小球有新月體，C2為≥25%腎小球有新月體）。（3）腎功能下降：eGFR ＜60 mL/min·1.73 m2或Scr ＞133 μmol/L。（4）足突融合：相鄰足突間正常裂孔隔膜消失或足突完全消失［9］，結果以FPE 長度占每例毛細血管袢總長度的百分比表示。足突融合≥50%為廣泛融合。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。二分類多因素logistic 回歸模型分析影響因變量的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共納入219 例IgA 腎病患者，其中男107 例，女112 例；年齡18 ～69 歲，平均（35.57 ±10.88）歲，腎功能下降82 例（37.4%）。

2.2 足突廣泛融合與無明顯病變IgA 腎病患者的臨床及病理特征比較與足突無明顯病變組比較，足突廣泛融合組的血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、尿酸（UA）、舒張壓（DBP）、膽固醇（Cho）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）及24 h 尿蛋白定量（24 h Upr）較高，而血白蛋白（Alb）、腎小球濾過率估值（eGFR）較低（均P＜0.05）。另外，兩組性別、年齡、BMI、收縮壓、高密度脂蛋白以及牛津病理分型M、E、S、T 及C 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 IgA 腎病足細胞廣泛融合的影響因素分析單因素logistic 分析顯示，兩組Alb、Cho、TG、LDL、DBP、BUN、Scr、UA、24 h UPr 和eGFR 差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。進一步將上述結果納入多因素logistic 逐步回歸向前法分析，結果顯示DBP升高（OR= 2.727）、LDL 升高（OR= 1.398）及BUN升高（OR=1.123）是IgA 腎病足突廣泛融合的獨立危險因素，見表1。

表1 IgA 腎病患者足突廣泛融合危險因素的多因素logistic 回歸分析結果Tab.1 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with extensive FPE in IgAN Patients

2.4 IgA腎病患者腎功能異常的影響因素將是否伴有腎功能異常作為因變量，采用二分類logistic回歸模型分析基線腎功能異常的危險因素。單因素分析結果顯示：年齡、足突廣泛融合、TG、24 h Upr、同型半胱氨酸、SBP、DBP、BUN、UA、貧血、高血壓、牛津分型M 及T 評分差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。將上述變量進一步納入多因素logistic回歸分析顯示，年齡、高SBP、蛋白尿、牛津分型M及T 評分和足突廣泛融合是腎功能異常的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

3 討論

近年研究表明，足細胞損傷對IgA 腎病的發(fā)生發(fā)展有影響［10］。足突融合是足細胞損傷的常見病理表現(xiàn)，足突融合程度可能影響著患者的預后。本研究結果表明18.3%IgA腎病患者伴有足突廣泛融合，與其他調查結果比較足突廣泛融合比例偏低（其他研究是36.2% ～40.1%）［11-12］，這可能與患者來自不同地區(qū)、IgA 腎病類型、病情輕重差異及病理電鏡閱片因素等相關，但均提示足突廣泛融合為IgA 腎病常見表現(xiàn)。本研究結果還提示，伴足突廣泛融合的IgA 腎病患者較足突無明顯病變患者腎功能更差，尿蛋白量、血壓及血脂水平均更高，而白蛋白更低，并且BUN 舒張壓及LDL 升高是IgA 腎病足突廣泛融合的重要影響因素，與國內外研究結果類似［9，11-13］，均表明IgA 腎病足突廣泛融合的IgA 腎病患者臨床表現(xiàn)更重更復雜，對患者預后產生一定影響。

表2 IgA 腎病患者腎功能下降危險因素的多因素logistic 回歸分析結果Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with renal dysfunctionin IgAN patients

本研究結果提示足突融合與IgA 腎病的eGFR水平密切相關，且校正了蛋白尿、血壓及牛津病理評分等因素后足突廣泛融合仍是IgA 腎病患者腎功能異常的獨立危險因素。足突融合程度影響IgA腎病患者腎功能的可能機制為：（1）廣泛足突融合導致大量蛋白尿，長期大量的蛋白尿可影響腎功能。足突融合后與腎小球基底膜緊密結合［14-15］，隨著融合加重，足細胞凋亡、脫落，濾過膜通透性增高，尿蛋白隨之增多。有研究［9，16］發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者尿蛋白水平與足突融合程度呈正相關，蛋白尿的進展可引起腎小球的硬化［17-18］，導致腎功下降［19］。且大量尿蛋白已被證實是IgA 腎病患者慢性腎衰及ESRD 的危險因素。但本研究提示校正蛋白尿后足突廣泛融合也仍是腎功異常的危險因素，表明還有其他的機制存在。（2）通過系膜細胞-足細胞軸引起腎功進展［20-21］，IgA 免疫復合物在系膜沉積，激活系膜細胞損傷［22］，通過一系列級聯(lián)反應，分泌細胞、炎癥因子及激活補體系統(tǒng)［23］，通過系膜-足細胞-腎小管上皮細胞信號通路引起足細胞凋亡及腎小管間質纖維化。系膜細胞?足細胞的交換作用還可通過細胞骨架蛋白及不同信號途徑間接損傷足細胞［24］導致腎功能損害［20］。

本研究還提示血壓、血脂也與廣泛足突融合有關，足突廣泛融合的患者有更高的血壓及血脂水平。原因可能為高血壓導致的腎小球內壓升高及腎素-血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)激活，腎臟處于高濾過狀態(tài)，引起腎小球肥大、足細胞骨架重構，導致足突融合［25］。而血脂異?；颊咦慵毎麅瓤沙霈F(xiàn)脂質堆積，活性氧生成、裂孔隔膜受損、足細胞骨架斷裂［26-27］，導致腎小球濾過膜屏障受損［25，28］。此外也有研究認為高脂血癥可通過系膜細胞-足細胞軸損傷加重腎小管間質損傷影響腎功能［21］。這些也提示對伴足突廣泛融合的IgA 腎病患者應注重血壓、血脂監(jiān)測及控制，可能對改善腎臟預后有一定作用。

本研究仍存在一定的局限性：（1）本研究為單中心、回顧性研究，納入樣本量較少，可能造成研究結果有一定的偏倚。（2）本研究為橫斷面研究，僅收集了腎活檢時患者的臨床及病理資料，沒有進行隊列隨訪研究，無法證明足突融合與腎功能進展的因果關系。（3）除足突融合外，未能觀察及分析其他足細胞損傷的病理改變以及生物標志物情況。因此，未來還需要開展更大樣本、隨訪時間更長的多中心研究進一步證實研究結論。

本研究探討足突融合與IgA 腎病臨床病理特征及腎功能的關系，結果表明伴足突廣泛融合的患者尿蛋白更多、腎功能更差、血壓及血脂更高，足突廣泛融合是影響IgA 腎病腎功能異常的重要因素，足突融合等足細胞損傷表現(xiàn)可能是IgA 腎病腎功能進展的機制之一，在IgA 腎病腎臟預后評估方面有一定的臨床價值。