崔玉凱

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

0 引言

有機(jī)磷農(nóng)藥品種較多，是我國目前使用最多、生產(chǎn)最多的農(nóng)藥，多數(shù)屬于高毒類、劇毒類，若是防護(hù)不周、生產(chǎn)或使用不當(dāng)，容易發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（Acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP），當(dāng)然也會因攝入污染食物、自服、誤服而引起急性中毒。ASOPP是急診科常見急危重癥，具有致死率高（約達(dá)4%～30%）、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，患者普遍伴有抽搐、肺水腫、昏迷、腦水腫、呼吸肌麻痹等，容易發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），需要及時搶救。臨床中常使用氯解磷定、阿托品等藥物治療AOPP，但是對ASOPP患者療效欠佳。HP是重要的血液凈化技術(shù)，能夠經(jīng)由活性炭、樹脂的吸附作用，清除體內(nèi)毒物，達(dá)到凈化血液效果，緩解中毒癥狀。相關(guān)報道指出，給予ASOPP患者早期HP治療，其療效優(yōu)于常規(guī)治療?；诖?，本文就ASOPP患者接受早期HP治療的效果展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2017年1月至2020年12月作為研究時間段，將隨機(jī)數(shù)字表法作為分組依據(jù)，病例選取此時間段內(nèi)我院急診科接診的106例ASOPP患者，均分為對照組（納入53例）、研究組（納入53例）。對照組：男23例，女30例，年齡20～71歲，平均（45.3±14.7）歲，中毒農(nóng)藥：樂果17例、敵敵畏23例、氧化樂果10例、其他3例；研究組：男21例，女32例，年齡21～73歲，平均（46.4±13.6）歲，中毒農(nóng)藥：樂果16例、敵敵畏25例、氧化樂果11例、其他1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口服用后中毒；②具有煙堿樣、毒蕈堿樣癥狀，表現(xiàn)為肺水腫、腦水腫、昏迷、呼吸衰竭等；③CHE低于正常值的30%；④對研究內(nèi)容知情，同時簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非有機(jī)磷類藥物中毒者；②臟器疾病史者?；举Y料（中毒農(nóng)藥、年齡等）組間無差異，P＞0.05，可對照研究。

1.2 方法。對照組（行常規(guī)治療）：將污染衣物脫去，徹底洗胃，進(jìn)行利尿、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、活性炭吸附等干預(yù)，同時使用氯解磷定、阿托品等特效解毒劑。另外，若是患者伴有腦水腫，使用甘露醇脫水；針對抽搐者，進(jìn)行藥物鎮(zhèn)靜；針對呼吸困難、昏迷者，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、肺部感染控制、機(jī)械通氣等；針對心衰、肺水腫者，進(jìn)行利尿以及強(qiáng)心治療。研究組（加用早期HP治療）：血液通路采用雙腔股靜脈導(dǎo)管，肝素抗凝（開始時25 mg，之后以6～8 mg·h-1予以維持），血液流量控制為150～200mL·min-1，灌流120 min，次數(shù)達(dá)到（1.83±0.82）次，且灌流間隔時間應(yīng)當(dāng)為12～24 h。治療3 d，檢查CHE。

1.3 觀察指標(biāo)。將臨床參數(shù)、CHE水平作為觀察指標(biāo)。①臨床參數(shù)：評價氯解磷定用量、阿托品用量、機(jī)械通氣時間、昏迷時間、住院時間、臨床治愈率（治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥24 h后CHE活性不低于60%，生命體征較為平穩(wěn)，癥狀基本消失）；②CHE水平：正常值為3500～8000 U·L-1[1]，時間點(diǎn)選取治療前、治療12 h、24 h、第3 d、第5 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。觀察數(shù)據(jù)均以SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件匯總、處理，同時以（）表示臨床參數(shù)、CHE水平，行t檢驗(yàn)，以n/%表示臨床治愈率，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示存在對比價值。

2 結(jié)果

2.1 分析臨床參數(shù)。研究組各項臨床參數(shù)均優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 臨床參數(shù)對比

2.2 分析CHE水平。組間CHE在治療前無明顯差異，P＞0.05；研究組CHE在治療12 h、24 h、第3 d、第5 d時均高于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 CHE水平對比（ ，U·L-1）

表2 CHE水平對比（ ，U·L-1）

項目 對照組（n=53） 研究組（n=53） T P治療前 397.66±76.58 400.74±78.62 0.2043 0.8385 12 h 628.46±65.33 843.57±81.39 15.0051 0.0000 24 h 804.75±84.82 1076.47±146.95 11.6586 0.0000第3 d 826.96±644.52 1483.85±1090.43 3.7754 0.0003第5 d 1109.75±1049.43 2164.73±1213.88 4.7864 0.0000

3 討論

農(nóng)藥包括殺菌劑、除草劑、殺蟲劑、滅鼠藥等，應(yīng)用范圍較廣，對人類帶來巨大影響。相關(guān)研究指出，農(nóng)藥暴露可能會對機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，發(fā)生帕金森病、不孕、嬰兒先天缺陷、皮膚損害、內(nèi)分泌及呼吸系統(tǒng)損害。多項研究認(rèn)為[2]，農(nóng)藥暴露與基因毒性、血液系統(tǒng)腫瘤以及實(shí)體瘤關(guān)系密切，且農(nóng)藥暴露后的急性中毒表現(xiàn)與農(nóng)藥吸收量以及毒性有關(guān)。急性農(nóng)藥中毒往往由自殺、意外或職業(yè)性因素引起，而在我國有機(jī)磷農(nóng)藥作為目前使用量最大且應(yīng)用廣泛的農(nóng)藥，由其所致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒也是急診多發(fā)病、常見病。相關(guān)文獻(xiàn)匯總分析指出，在各類中毒中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是報道人數(shù)、文獻(xiàn)數(shù)量最多的中毒類型。AOPP常見于基層醫(yī)院，通常具有病死率高、病情兇險、病情危重等特征，主要機(jī)制是：CHE與有機(jī)磷農(nóng)藥中的磷?；Y(jié)合，進(jìn)而形成磷?；憠A酯酶，能夠抑制CHE活性，導(dǎo)致其不能對乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）進(jìn)行水解，ACh大量蓄積，作用于腺體與平滑肌，引起多汗、流涎、瞳孔縮小、嘔吐、流淚、肺水腫、流涕等毒蕈堿樣癥狀，另外，當(dāng)作用于交感神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)肌肉接頭、腎上腺髓質(zhì)時，也會引起心率加快、肌顫、皮膚蒼白、肌無力等煙堿樣癥狀。臨床中通過使用阿托品、復(fù)能劑等，能夠盡快恢復(fù)輕度、中度AOPP患者CHE活性，使其脫離危險，然而對于ASOPP，以及合并呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫，甚至MODS，則難以取得滿意療效。

本次研究表明，早期HP更適宜于治療ASOPP。肟類復(fù)能劑能夠追溯至20世紀(jì)50年代，最早研制出解磷定，其現(xiàn)有種類包括碘解磷定、甲磺酸解磷定、氯解磷定[3]，能夠逆轉(zhuǎn)煙堿樣癥狀，促使乙酰膽堿酯酶復(fù)能，改善肌肉癱瘓或肌無力，但是難以通過血腦屏障，不能有效治療中樞性呼吸衰竭，所以對ASOPP患者很難奏效。阿托品不會影響煙堿受體，但能逆轉(zhuǎn)毒蕈堿中毒癥狀，特別是對支氣管液體增多、支氣管痙攣有較好療效，可以顯著緩解呼吸窘迫，同時也能減輕心臟毒性與抗癇樣發(fā)作。HP可以將血液引入體外循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)由灌流器吸附劑有效吸附代謝產(chǎn)物、藥物以及毒物，可以凈化血液、清除上述物質(zhì)，治療疾病，所以被用于治療MODS、重癥肝炎、尿毒癥、急性毒物中毒等，另外，由于HP適應(yīng)性廣、過敏反應(yīng)微弱，所以是極具潛力的重要血液凈化技術(shù)，加之所用吸附材料不引起熱源、無過敏反應(yīng)、安全無毒、不破碎、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、血液相容性高、不易脫落，臨床應(yīng)用價值較高。相關(guān)AOPP動物模型也表明HP有助于降低有機(jī)磷濃度，清除血中毒物，起到血液凈化作用。此外，HP對容易結(jié)合大分子的有機(jī)磷農(nóng)藥、脂溶性高的農(nóng)藥均有極強(qiáng)的清除、吸附作用，可以盡快緩解中毒癥狀，挽救生命，降低并發(fā)癥風(fēng)險，所以研究組CHE恢復(fù)速度更快，而患者所需住院時間、藥物用量、意識恢復(fù)時間等均較少，提示經(jīng)由早期HP清除炎性介質(zhì)，便于ASOPP患者轉(zhuǎn)歸[4-5]。

綜上所述，由于早期HP對于治療ASOPP有較好效果，值得臨床推廣。