華臻，尹玉寶，邱峰，謝斌

（1.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院/無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071；2.江陰市中醫(yī)骨傷醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）對于醫(yī)治膝骨關(guān)節(jié)疾病具有十分關(guān)鍵的作用，可是手術(shù)之后，病人會產(chǎn)生極大的疼痛感，會在很大程度上延長患者的恢復(fù)時間。近年來微創(chuàng)小切口入路、股神經(jīng)阻滯技術(shù)和超前鎮(zhèn)痛理念的臨床應(yīng)用，大大降低了TKA術(shù)后的疼痛程度，但仍有60%左右的TKA患者在手術(shù)之后依然會產(chǎn)生較大的疼痛感，在術(shù)后康復(fù)期無法進行有效鍛煉，嚴重影響TKA的手術(shù)療效及患者滿意度[1]。如何更好地降低TKA術(shù)后疼痛以加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，仍然是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。此次研究中，筆者回顧在無錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科進行TKA手術(shù)的63名患者病例資料，分析以ERAS理念為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案對患者術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能的影響，以期為TKA術(shù)后加速關(guān)節(jié)康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?019年10月至2020年10月之間在無錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科進行TKA手術(shù)的63例患者病歷資料，按照使用鎮(zhèn)痛模式將其分為對照組和實驗組。對照組33例，其中男2例，女31例，年齡54～78歲；左膝14例，右膝19例；手術(shù)時間72～110 min，平均86.18 min；術(shù)中出血量10～100 mL，平均36.3 mL。實驗組30例，其中男3例，女27例，年齡57～79歲；左膝14例，右膝16例；手術(shù)時間66～108 min，平均80.9 min；手術(shù)出血量10～105 mL，平均39.0 mL。兩組成員所對應(yīng)的基線資料無差異（P＞0.05）。納入標準：①滿足KOA相關(guān)規(guī)定[2]；②年齡、性別不限，單側(cè)發(fā)?。虎劬邆銽KA手術(shù)指征；④膝關(guān)節(jié)等部位處的韌帶完好；⑤手術(shù)由關(guān)節(jié)骨科同一團隊完成。排除標準：①資料不全患者；②術(shù)前影像學測量顯示下肢力線異常為關(guān)節(jié)外畸形的患者；③合并有其他引起疼痛的疾病，干擾疼痛評估患者；④若病人所患有的其他疾病會嚴重阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，則對該類病人進行合并；⑤合并有嚴重的原發(fā)性內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法。兩組病人所對應(yīng)的醫(yī)療人員相同，假體類型均為聯(lián)合U2假體，手術(shù)完成后確?；颊吣軌虬凑找?guī)定進行適當鍛煉，并于72 h后使用CPM機輔助鍛煉。手術(shù)麻醉、股神經(jīng)阻滯及靜脈PCA鎮(zhèn)痛泵均由同一麻醉疼痛團隊完成，方式均為椎管內(nèi)麻醉。對照組主要通過常規(guī)方案進行治療，手術(shù)完成后向注入PCA，其中含有1 μg/kg舒芬太尼，并通過專業(yè)試劑稀釋到100 mL，每次注入2 mL，間隔為30 min，同時服用塞來昔布膠囊0.2 gQD。實驗組在對組照基礎(chǔ)上采用綜合鎮(zhèn)痛模式，由關(guān)節(jié)骨科、心理科、康復(fù)科、護理部為主的MDT診療小組制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，手術(shù)完成前，向關(guān)節(jié)腔附近注入“雞尾酒”，成分為羅哌卡因75 mg+復(fù)方倍他米松5 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，并和20 mL氨甲環(huán)酸相結(jié)合；在恢復(fù)期間需要通過冰袋進行輔助治療，每次運動后需使用10～15 min；護理團隊圍手術(shù)期穴位貼敷（足三里、地機、三陰交）、耳穴壓豆（神門、肝、脾、腎）等中醫(yī)藥治療；心理團隊從術(shù)前1 d開始至術(shù)后7 d內(nèi)定期床邊進行心理輔導。

1.3 觀察指標。①VAS評分：記錄病人術(shù)后第6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，患膝關(guān)節(jié)在靜息狀態(tài)下所產(chǎn)生的痛苦，和24 h、48 h、72 h該部位主動活動疼痛；②患膝關(guān)節(jié)功能評估：記錄病人在術(shù)后鍛煉所耗費的時間；對病人術(shù)后第24 h、48 h、72 h，膝關(guān)節(jié)活動情況進行觀察并記錄；評估患者術(shù)前及術(shù)后24 h、72 hKSS評分；③血清CRP含量測定：對病人分別在手術(shù)開始前、完成后24 h和結(jié)束后72 h的血清CRP予以檢測；④安全性評估：認真觀察病人在術(shù)后有無并發(fā)癥，以及對所用藥物是否存在過敏現(xiàn)象等，并將相關(guān)情況詳細記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析。本次研究過程中，通過SPSS 20.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行研究，其中通過來對計量資料予以呈現(xiàn)；通過t檢驗法對各組情況進行對比；基于χ2檢驗法對計數(shù)資料展開分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS分數(shù)對比。實驗組患者在術(shù)后第6 h、12h、24 h、48 h、72 h的關(guān)節(jié)靜息痛評分，以及第24 h、48 h、72 h的運動疼痛評分較對照組均大幅度下降（P＜0.05），提示綜合鎮(zhèn)痛模式對疼痛緩解療效更好，見表1，表2。

表1 兩組術(shù)后靜息時VAS分數(shù)對比（ ，分）

分組 數(shù)量 6 h 12h 24 h 48 h 術(shù)后72 h對照組 33 3.67±0.81 4.34±0.80 3.64±0.72 2.62±0.61 1.56±0.68實驗組 30 3.16±0.74 3.54±0.73 2.74±0.58 2.11±0.71 1.02±0.64 t-2.499 4.039 5.327 2.910 3.206 P-0.015 0.000 0.000 0.005 0.002

表2 兩組手術(shù)完成后主動活動時VAS分數(shù)對比（ ，分）

表2 兩組手術(shù)完成后主動活動時VAS分數(shù)對比（ ，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對照組 33 4.94±0.83 4.07±0.78 2.63±0.71實驗組 30 4.46±0.77 3.53±0.73 2.06±0.69 t - 2.253 2.725 3.113 P - 0.028 0.008 0.003

2.2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況對比。兩組患者數(shù)據(jù)顯示，實驗組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為理想，且兩組呈現(xiàn)出顯著區(qū)別，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組中患者在手術(shù)完成后第24 h、48 h、72 h，關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組，兩組具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)完成后對應(yīng)的KSS分數(shù)與術(shù)前相比，均獲得了大幅度提升（P＜0.05），而實驗組術(shù)后24 h、72 h功能改善情況更佳（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（ ）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（ ）

分組 腿抬高 ROM（°） KSS分數(shù)（分）運動時間（h） 結(jié)束后24 h 結(jié)束后48 h 結(jié)束后72 h 術(shù)前 結(jié)束后24 h 結(jié)束后72 h對照組 48.13±8.04 78.80±6.63 89.23±6.05 94.96±5.16 40.93±5.54 51.56±4.19 69.96±8.62實驗組 38.63±6.37 82.96±5.08 93.20±4.95 98.36±3.71 41.13±4.49 60.16±5.51 76.93±7.49 t 5.070 2.732 2.778 2.924 0.154 6.800 3.339 P 0.015 0.008 0.007 0.005 0.878 0.000 0.001

2.3 兩組患者術(shù)前、后CRP比較。兩組患者術(shù)前CRP較為接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而手術(shù)之后CRP水平較術(shù)前顯著提升，但實驗組患者術(shù)后的第24 h、72 h血清CRP水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者CRP比較（ ，mg/L）

表4 兩組患者CRP比較（ ，mg/L）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h對照組 33 1.86±0.38 48.13±6.90 38.20±6.72實驗組 30 1.85±0.36 39.74±7.26 26.20±4.72 t - 0.103 4.592 7.992 P - 0.918 0.000 0.000

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛實際上就是將大量鎮(zhèn)痛方法相統(tǒng)一，以此來呈現(xiàn)出更佳的效果[3]。該鎮(zhèn)痛方法最開始出現(xiàn)在術(shù)前，部分研究結(jié)果顯示，在術(shù)前使用消炎止痛類藥物，在術(shù)后實施椎管內(nèi)阻滯等方案，所起到的作用顯著提升[4]。本次研究使用了連續(xù)股神經(jīng)阻滯法，部分結(jié)果顯示，該方法能夠有效降低患者的疼痛感，同時還可以抑制并發(fā)癥[5]。但股神經(jīng)阻滯亦存在鎮(zhèn)痛部位不全面，因而本研究在連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了術(shù)前和術(shù)后口服NASIDs類藥物方案，該方法所呈現(xiàn)出來的效果更佳[4]。

然而，連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合NASIDs類藥物方案仍有部分患者鎮(zhèn)痛效果不佳，從而阻礙了關(guān)節(jié)功能康復(fù)進程。所以實驗組還結(jié)合了“雞尾酒”、冰袋、中醫(yī)治療及心理療法。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合鎮(zhèn)痛模式改善TKA術(shù)后靜息痛、活動痛效果相較于連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合NASIDs類藥物方案更為突出，同時顯著減少炎癥，促使關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。分析其機制可能有：第一，向關(guān)節(jié)切口附近注入“雞尾酒”，能夠有效減少患者的疼痛感 。而“雞尾酒”療法應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛具有靶向性高、簡單、安全的特點在既往的研究中也已得到了證實[6-7]。第二，冷療作為臨床上減輕患者術(shù)后腫脹及疼痛一項簡便效捷的措施亦發(fā)揮著不容忽視的作用。冷療能夠讓病灶部分血管收縮，緩解腫脹等現(xiàn)象，以此來起到的作用。此外持續(xù)冷療可以抑制痛覺信號的傳導，這可能也是冷療緩解TKA術(shù)后疼痛的作用機制[8]。第三，經(jīng)絡(luò)對于氣血運輸具有十分關(guān)鍵的作用，若該部位受損，那么就會引發(fā)疼痛。通過選擇合適的穴位對其進行按摩、磁療等手段，已達到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，從而降低疼痛的發(fā)生。第四，臨床醫(yī)生每日忙于臨床工作，往往會忽視了患者很多的心理問題，比如對于手術(shù)方案的擔憂、對于自我承受疼痛的焦慮、來自家庭的壓力、來自病友的錯誤信息誘導等，合理的心理輔導有利于幫助患者解決許多臨床相關(guān)問題，與患者真正做到心理交流，降低了患者的心理痛閾，從而反饋至生理。

綜上所述，連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合口服消炎止痛藥、向關(guān)節(jié)附近注入“雞尾酒”療法及冰袋冷療等方法，可以在較大程度上優(yōu)化病人的體驗，同時還可以有效抑制并發(fā)癥，促使關(guān)節(jié)功能在短時間內(nèi)康復(fù)，這對于后續(xù)臨床治療具有很大的幫助。最后需要指出的是TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及功能康復(fù)，與患者的社會背景、教育程度等因素也有一定相關(guān)性，因而，加強術(shù)前教育，積極和病人進行交流同樣具有重大作用。