吳徐峰，劉微麗，袁文杰，王玉榮，楊新星（通信作者）

（1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225009；2.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚州 225009）

0 引言

病原微生物侵入人體引起感染，Sepsis則是感染導(dǎo)致器官功能障礙的臨床綜合征。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，Sepsis的治療期得到延長，其疾病本身的嚴(yán)重性及醫(yī)療費用的增長使得Sepsis一直受到臨床診療的關(guān)注[1]。最新的Sepsis3.0將Sepsis定義為宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙；同時Sepsis3.0也為Sepsis制定了相應(yīng)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，感染或可疑感染的患者，當(dāng)qSOFA評分≥2或ΔSOFA評分≥2可診斷為Sepsis。其中ΔSOFA評分為入院時SOFA評分與患者基礎(chǔ)SOFA評分的差值（如圖1），對于無慢性臟器功能不全的患者，則將基礎(chǔ)SOFA評分視為0分，感染或可疑感染的患者SOFA評分≥2可診斷為Sepsis[2]。臨床上因患者基礎(chǔ)SOFA評分較難獲得，一般在診斷Sepsis時多將基礎(chǔ)SOFA視為0分，但將基礎(chǔ)SOFA視為0分是否會導(dǎo)致Sepsis的過度診斷，這方面的研究尚較為罕見。

△SOFA=SOFA總-SOFA基礎(chǔ)

SOFA總——患者入院時的SOFA評分

SOFA基礎(chǔ)——患者基礎(chǔ)SOFA評分

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株，這符合Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)第一條：感染或可疑感染的患者。其次，慢阻肺患者每年發(fā)生0.5～3.5次急性加重，多有反復(fù)住院病史，入院及出院時多會行血常規(guī)、血氣分析及肝腎功能檢查，其入院時的SOFA評分及基礎(chǔ)SOFA評分較容易獲得。故本研究就回顧性分析了我院AECOPD患者的住院資料及隨訪信息，探討基礎(chǔ)SOFA評分對Sepsis判斷的影響[3]。

1 對象與方法

1.1 研究對象。我們共選取2014年1月至2016年12月因AECOPD入住我院的患者共2158例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在氣胸、充血性心力衰竭等非感染性因素的COPD患者；②惡性腫瘤中晚期患者；③年齡大于90歲者；④本次入院前1年內(nèi)未于我院住院者；⑤本次入院前1年內(nèi)，每次于我院住院病情平穩(wěn)出院時皆缺少相關(guān)檢查，無法計算患者基礎(chǔ)SOFA評分者；⑥本次住院期間3天內(nèi)病情平穩(wěn)且自動放棄治療出院者；⑦入院時缺少相關(guān)檢查，無法計算患者入院時SOFA評分者；⑧住院信息缺少聯(lián)系方式者。經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共入選526例患者。

1.2 研究方法。收集研究對象本次入院時以下項目：年齡、性別、體溫、心率、血壓、呼吸頻率、動脈氧分壓、吸氧濃度、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）、GCS評分、血小板計數(shù)、血肌酐、總膽紅素、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例。同時收集研究對象本次入院前1年內(nèi)于我院住院病情平穩(wěn)出院時的以下項目：體溫、心率、血壓、呼吸頻率、動脈氧分壓、吸氧濃度、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）、GCS評分、血小板計數(shù)、血肌酐、總膽紅素。回顧住院資料收集研究對象本次住院天數(shù)數(shù)據(jù)，同時對研究對象進行隨訪收集其發(fā)病后60天存活數(shù)據(jù)，如60天后有我院就診記錄著視為存活，無就診記錄者進行電話隨訪。本研究無失隨訪病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料均以平均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），采用χ2檢驗或T檢驗進行比較。60天生存數(shù)據(jù)采用Kaplan-Meier估計進行比較。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者情況。本項研究共選取2014年1月至2016年12月因AECOPD入住我院的患者共2158例。經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共入選526例患者，將其分為三組，其中非Sepsis組，即SOFA評分＜2者69例；Sepsis（1）組，即SOFA評分≥2且ΔSOFA評分＜2者246例；Sepsis（2）組，即ΔSOFA評分≥2者211例（如圖2）。

圖2 研究對象篩選及分組流程圖

患者基本病情特征如表1所示，3組研究對象的男性比例、高血壓例數(shù)、糖尿病例數(shù)經(jīng)χ2檢驗，兩兩比較皆無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；其年齡、基礎(chǔ)SOFA評分、入院時的心率、呼吸頻率、體溫、PaCO2、白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比率經(jīng)T檢驗，3組研究對象兩兩比較皆無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。入院時SOFA評分Sepsis（1）組高于非Sepsis組，Sepsis（2）組高于Sepsis（1）組，皆有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.000及0.000）。

表1 患者基本臨床特征

2.2 預(yù)后數(shù)據(jù)比較。如圖3及表2所示，3組患者住院天數(shù)無明顯差異。非Sepsis組與Sepsis（1）組60天生存率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.917）。Sepsis（2）組60天死亡率明顯高于非Sepsis組及Sepsis（1）組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.011及0.000）。

表2 患者預(yù)后數(shù)據(jù)

圖3 AECOPD患者60天生存曲線

3 討論

Sepsis3.0對Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定是基于一項臨床病例大數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。該研究納入美國12家醫(yī)院2010-2012年共130萬例患者中的可疑感染患者，采用SOFA評分、SIRS標(biāo)準(zhǔn)、器官功能障礙系統(tǒng)（LODS）評分及快速SOFA（qSOFA）評分進行比較，以擬定Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)。Sepsis3.0中提出感染或可疑感染的患者，當(dāng)qSOFA評分≥2或ΔSOFA評分≥2可診斷為Sepsis，對于無慢性臟器功能不全的患者，則將基礎(chǔ)SOFA評分視為0分，由此可見ΔSOFA評分對Sepsis診斷的重要意義，但在上述臨床病例大數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析卻未涉及基礎(chǔ)SOFA對Sepsis診斷的影響。且目前在Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用中，因基礎(chǔ)SOFA評分難以獲得，故多將基礎(chǔ)SOFA視為0，但將基礎(chǔ)SOFA評分視為0分是否會導(dǎo)致Sepsis的過度診療，這方法的研究尚較為罕見[4]。

本研究將入組患者分為三組，其中非Sepsis組（即SOFA評分＜2者）和Sepsis（2）組（即ΔSOFA評分≥2者），即便將患者基礎(chǔ)SOFA評分視為0也不會影響Sepsis的診斷。而Sepsis（1）組（即SOFA評分≥2且ΔSOFA評分＜2者），如將基礎(chǔ)SOFA評分視為0，則會診斷為Sepsis，如關(guān)注到基礎(chǔ)SOFA評分，則不會被診斷為Sepsis。

本研究結(jié)果可見，入院時SOFA評分Sepsis（1）組高于非Sepsis組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.00），但患者60天死亡率兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.917）。由此可見，對于SOFA評分≥2且ΔSOFA評分＜2的患者，僅根據(jù)懷疑感染且SOFA評分≥2，就將患者診斷為Sepsis可能并不合理。

本研究中Sepsis（2）組60天死亡率明顯高于非Sepsis組及Sepsis（1）組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.011及0.000）。由此可見對于有慢性臟器不全的患者，用ΔSOFA評分作為Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)能較好的反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。

在本研究中，ΔSOFA評分＜2且SOFA評分≥2的AECOPD患者共246例，占患者總數(shù)的46.8%，可見對于有慢性器官功能障礙的患者，如將基礎(chǔ)SOFA評分簡單的視為0，則會造成大量的患者被誤判為Sepsis，從而導(dǎo)致Sepsis的過度診療。

綜上所述，對于存在慢性器官功能障礙的患者，ΔSOFA評分與入院時SOFA評分相比更能準(zhǔn)確的評估出患者病情的嚴(yán)重程度；對于這類患者如將基礎(chǔ)SOFA評分簡單的視為0，會導(dǎo)致導(dǎo)致Sepsis的過度診斷。因而，在臨床上，對于有慢性器官功能障礙的患者，在診斷Sepsis時我們因?qū)ζ浠A(chǔ)SOFA評分予以重視。