周 瑾,葛占洲

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科,河南 濮陽 457000)

由于踝關節(jié)解剖結構特殊,在運動時容易因跖屈位不穩(wěn)而扭傷,常見慢性踝關節(jié)扭傷逐漸造成踝關節(jié)不穩(wěn),引起關節(jié)功能障礙[1]。Chrisman-Snook術式為移植肌腱代替重建,并非解剖學重建,在一定程度上避免犧牲整條腓骨短肌腱,減少對腓骨短肌的功能影響,但有可能造成術后距下關節(jié)的功能和穩(wěn)定性降低[2],因此,需要優(yōu)化手術策略,提高治療效果。改良Brostrom術是1980年由Gould在Brostrom的基礎上進行優(yōu)化的手術方式,結合全踝關節(jié)鏡,通過韌帶短縮和肌腱移植重建,恢復踝關節(jié)解剖結構,無須過度分離殘存組織即可完成手術[3],這可能會提高踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的治療效果。筆者探究全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術對踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者踝關節(jié)穩(wěn)定性及踝關節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年4月濮陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的85例踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者作為研究對象,利用隨機數字表法將其分為兩組。對照組42例,男30例,女12例;年齡22~53歲,平均(35.3±5.4)歲;病史2~6年,平均(3.7±0.8)年;左踝17例,右踝25例。觀察組43例,男27例,女16例;年齡21~55歲,平均(35.7±5.6)歲;病史2~7年,平均(3.9±0.9)年;左踝19例,右踝24例。兩組在性別、年齡、病程和損傷位置上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準:①外踝腫痛,反復踝關節(jié)扭傷史;②X線檢查可見距骨過度傾斜超過10°,前移超過5 mm,內踝間隙小于外踝間隙[4];③保守治療無效。

排除標準:①急性扭傷;②骨質疏松、骨感染、骨結核等。

1.2 方法

兩組術前均完善體表評估和影像學檢查。對照組采用Chrisman-Snook術式非解剖學重建法治療:選擇腓骨肌腱作為手術入路,縱行劈開腓骨短肌腱,于肌腱、肌腹交界處離斷1/2,于外踝右前向后打隧道并穿過肌腱,與鄰近韌帶進行縫合。在跟骨外側打開2處骨洞,肌腱余下部位經過腓骨長肌腱,穿過骨洞,固定于鄰近組織。觀察組給予全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術治療:采用下肢神經阻滯進行麻醉,利用止血帶結扎大腿,全踝關節(jié)鏡輔助進行滑膜增生的切除,利用低溫等離子射頻修復軟骨損傷,取出游離軟骨殘片;于外踝前方繞過外踝尖做弧形切口,逐層分離,期間注意保護皮神經,避免損傷,離斷距腓前韌帶,足外翻5~8°,縫合韌帶斷端,伸肌外側橫過距腓前韌帶,固定于腓骨前部骨膜上,探查伸肌張力后進行縫合。兩組均用石膏外翻固定踝關節(jié)2周,支架固定6周,拆除后進行常規(guī)康復訓練。

1.3 觀察指標及療效評價

手術效果,踝關節(jié)穩(wěn)定性,踝關節(jié)功能,以及術后1年手術并發(fā)癥。①手術效果:AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)(簡稱AOFAS評分)評價術后優(yōu)良率,AOFAS評分包括疼痛、動度和功能3大部分,總分100分,其中≥90分為優(yōu);≥75,<90分為良;≥50,<75分為一般;<50分為差[5],手術優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。②踝關節(jié)穩(wěn)定性:距骨傾斜角,距骨前移距離,踝關節(jié)跖屈角度,踝關節(jié)背伸角度,踝關節(jié)內翻角度,踝關節(jié)外翻角度。③踝關節(jié)功能:采用AOFAS評分,包括異常步態(tài),踝部支撐與自主功能,踝關節(jié)屈伸情況,最大步行距離,分數越高代表功能越好。④手術并發(fā)癥:術后隨訪1年,患者出現(xiàn)神經損傷、感染、皮緣壞死等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術效果

觀察組手術優(yōu)良率88.37%,高于對照組66.67%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.767,P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較(n,%)

2.2 踝關節(jié)穩(wěn)定性

觀察組術后距骨傾斜角、踝關節(jié)背伸角度、踝關節(jié)內翻角度、踝關節(jié)外翻角度小于對照組,距骨前移距離短于對照組,踝關節(jié)跖屈角度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關節(jié)穩(wěn)定性比較()

表2 兩組踝關節(jié)穩(wěn)定性比較()

組別 n 距骨傾斜角(°)術前 術后距骨前移距離(mm)術前 術后踝關節(jié)跖屈角度(°)術前 術后觀察組 43 11.22±2.43 2.80±0.53? 10.36±2.36 2.73±0.66? 47.55±4.78 58.32±5.02?對照組 42 11.30±2.54 3.64±0.56? 10.42±2.53 3.56±0.72? 47.27±4.63 53.47±5.12?t 0.148 7.104 0.113 5.542 0.274 4.410 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

(續(xù)表2)

2.3 踝關節(jié)功能

觀察組術后異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關節(jié)屈伸、最大步行距離得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關節(jié)功能比較(分,)

表3 兩組踝關節(jié)功能比較(分,)

與術前比較,?P<0.05

組別 n 異常步態(tài)術前 術后踝部支撐與自主功能術前 術后踝關節(jié)屈伸術前 術后最大步行距離術前 術后觀察組 43 5.37±0.84 14.03±2.18? 7.53±1.03 16.43±3.29? 6.37±1.35 16.36±3.49? 10.92±2.36 15.47±2.38?對照組 42 5.44±0.92 11.26±2.10? 7.49±1.02 12.28±3.22? 6.42±1.27 11.03±2.01? 11.02±2.17 13.28±2.40?t 0.366 5.964 0.180 5.878 0.176 8.601 0.203 4.224 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 術后并發(fā)癥

術后隨訪1年,觀察組出現(xiàn)1例關節(jié)運動后腫脹;對照組出現(xiàn)1例神經損傷,2例關節(jié)運動后腫脹;兩組無明顯感染、皮緣壞死等術后并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%與對照組7.14%比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.288,P>0.05)。

3 討論

踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率較高,長期反復扭傷造成關節(jié)功能障礙,手術治療適用于保守治療無效患者,其中Chrisman-Snook術式屬非解剖重建類手術,通過犧牲腓骨肌腱進行關節(jié)韌帶修復,同時需要骨隧道輔助[6],雖然一定程度上有助于關節(jié)功能的恢復,但是其踝關節(jié)功能和活動恢復慢,動態(tài)穩(wěn)定性差,需要進一步完善手術方式。

全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術以解剖重建為治療目的,一方面,全踝關節(jié)鏡下操作可以清楚探查,清除多余骨片,修復滑膜增生;另一方面,改良Brostrom術創(chuàng)口小,不影響局部關節(jié)面,保持韌帶完整性的前提下不損傷腓腸肌肌腱等,其主要手術特點是將伸肌支持帶縫合于腓骨骨膜瓣上,修復外側副韌帶的同時增加了踝關節(jié)的穩(wěn)定性,該手術創(chuàng)口小,恢復快[7]。

本研究結果顯示,觀察組手術優(yōu)良率88.37%,高于對照組66.67%,且觀察組術后異常步態(tài)、踝部支撐與自主功能、踝關節(jié)屈伸、最大步行距離得分均高于對照組,說明全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術可改善踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的踝關節(jié)功能。全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術通過鏡下對于殘余骨碎片的清除,減少患者術后的疼痛和踝關節(jié)的不適,有助于提高AOFAS評分,減少患者踝部不適,有助于增加步行耐力和最大步行距離。改良Brostrom術能夠修復外側副韌帶,保留距下關節(jié)的活動度,提高“踝部自主功能”和“屈伸情況”,恢復慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的關節(jié)解剖結構,同時伸肌支持帶支撐增強,降低了“異常步態(tài)”的發(fā)生。因此,恢復患者解剖結構能夠提高踝關節(jié)的功能,改善手術效果。

研究中發(fā)現(xiàn),觀察組術后距骨傾斜角、踝關節(jié)背伸角度、踝關節(jié)內翻角度、踝關節(jié)外翻角度小于對照組,距骨前移距離短于對照組,踝關節(jié)跖屈角度大于對照組,說明全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術改善了踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者踝關節(jié)的穩(wěn)定性。全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術屬解剖學的復位,通過在原位修補韌帶,恢復解剖結構,保持了正常生物力學功能,術后踝關節(jié)運動時動態(tài)穩(wěn)定性增加[9-10]。改良Brostrom術對距腓前韌帶修復將伸肌支持帶縫合于腓骨骨膜瓣上是該手術的精髓,在穩(wěn)定踝關節(jié)的同時,避免了踝關節(jié)過度后旋,可以控制距骨的過度移動[11-12],減少距骨傾斜角和距骨前移距離。

本研究結果顯示,術后隨訪1年,兩組術后并發(fā)癥均較低,說明了兩種手術方式安全性均較高,主要在于改良Brostrom術并不增加手術的復雜程度。

綜上所述,全踝關節(jié)鏡結合改良Brostrom術通過改善踝關節(jié)扭傷致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的踝關節(jié)穩(wěn)定性和踝關節(jié)功能,提高手術治療效果。