曹 偉,焦 陽(yáng),臧怡寧

(商丘市立醫(yī)院手足外科,河南 商丘 476100)

距骨頸骨折發(fā)生率占距骨骨折50%以上,常合并距骨周圍軟組織損傷和周圍關(guān)節(jié)脫位,因距骨解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特、關(guān)節(jié)面復(fù)雜、血運(yùn)較少,若不及時(shí)接受有效處理或處理不當(dāng)可誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性壞死、骨折愈合不良等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)[1-2]。因距骨頸周圍有供應(yīng)距骨的血管,移位的距骨頸骨折易破壞距骨的營(yíng)養(yǎng)血管,增加距骨缺血性壞死率。經(jīng)內(nèi)踝截骨入路空心加壓螺釘是治療距骨頸骨折的有效術(shù)式,能夠清晰地顯露距骨頸,在直視下復(fù)位距骨頸,便于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位與固定,避免損傷距骨內(nèi)側(cè)三角韌帶內(nèi)的血管和前外側(cè)組織中的血管,防止醫(yī)源性損傷距骨的血供,療效肯定[3-4]。有研究認(rèn)為,經(jīng)內(nèi)踝截骨入路無(wú)頭加壓螺釘治療跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷效果優(yōu)于空心加壓螺釘[5],但這種手術(shù)方式用于治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的研究較少。筆者探討經(jīng)內(nèi)踝截骨入路無(wú)頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的70例HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折患者,隨機(jī)分為兩組,每組35例。治療組男20例,女15例;年齡22~54歲,平均(42.3±2.2)歲;受傷原因,車禍傷12例,墜落傷15例,重物砸傷8例;Hawkins分型,Ⅲ型23例,Ⅳ型12例。對(duì)照組男23例,女12例;年齡23~57歲,平均(42.4±2.1)歲;受傷原因,車禍傷15例,墜落傷13例,重物砸傷7例;Hawkins分型,Ⅲ型21例,Ⅳ型14例。兩組一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或X線片檢查,確診為距骨頸骨折;凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性或開(kāi)放性骨折;肝、腎等重要臟器功能不全;合并距骨體骨折;嚴(yán)重心、腦血管疾病;妊娠期或哺乳期女性;血液系統(tǒng)疾病;合并脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;精神疾患;自身免疫系統(tǒng)疾病;臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。治療組行經(jīng)內(nèi)踝截骨入路無(wú)頭加壓螺釘治療:全麻后取仰臥位,止血帶綁于大腿中上段,充氣加壓至320 mmHg;以患處內(nèi)踝為中心,做一縱行切口,長(zhǎng)度約為6 cm,避免大隱靜脈損傷;內(nèi)踝截骨用擺動(dòng)鋸,在擺鋸刀刃處用注射器滴入冰鹽水,避免骨組織壞死,一同將內(nèi)踝、三角韌帶翻向遠(yuǎn)端,充分顯露距骨頸骨折,將骨折斷端淤血塊清除,復(fù)位骨折,用克氏針臨時(shí)固定;垂直骨折線鉆孔、測(cè)深,將兩枚長(zhǎng)度適宜的無(wú)頭加壓螺釘擰入,克氏針拔除,C臂機(jī)透視下,確定骨折復(fù)位良好,踝關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng),確定距骨骨折固定牢靠;對(duì)內(nèi)踝骨折復(fù)位,臨時(shí)用巾鉗固定,將3枚導(dǎo)針自內(nèi)踝尖向脛骨方向打入,測(cè)深后,將3枚空心加壓螺釘沿導(dǎo)針打入,導(dǎo)針拔出,C臂機(jī)透視,確認(rèn)內(nèi)踝骨折復(fù)位滿意后,踝適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié),確定其內(nèi)固定牢靠;將止血帶松開(kāi),徹底止血后,縫合切口;將1根引流條置于傷口內(nèi),引流48 h。對(duì)照組行經(jīng)內(nèi)踝截骨入路空心加壓螺釘治療,麻醉、取位、入路、手術(shù)方式同治療組,區(qū)別在于術(shù)中置入空心加壓螺釘。術(shù)后,兩組患者踝關(guān)節(jié)均使用小腿石膏托固定于功能位3周,常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染;按照患者恢復(fù)情況,指導(dǎo)其實(shí)施膝關(guān)節(jié)屈伸、足趾屈伸鍛煉;去除石膏后,行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,根據(jù)骨折愈合情況,決定患者的負(fù)重時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中失血量,切口愈合,手術(shù)用時(shí),住院時(shí)間;骨折愈合,X線片顯示骨折完全連接,骨折線完全消失,負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛為骨折愈合。②患肢功能:隨訪6個(gè)月,使用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,包括疼痛(40分)、最大步行距離(5分)、反常步態(tài)(8分)、地面步行(5分)、前后活動(dòng)(8分)、踝后足穩(wěn)定性(8分)、后足活動(dòng)(6分)、足部對(duì)線(10分)、功能和自主活動(dòng)、支撐情況(10分),總分為100分。分值<50分為差;≥50分,<75分為可;≥75分,<90分為良;≥90分為優(yōu)。③遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者骨折均獲得愈合,切口均獲得Ⅰ期愈合。兩組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n=35,)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n=35,)

組別 術(shù)中失血量(ml)手術(shù)用時(shí)(min)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 112.2±20.7 61.9±5.97 11.5±1.68治療組 114.5±35.2 61.5±10.6 10.6±2.28 t 0.3365 0.1806 1.8178 P >0.05 >0.05 >0.05

2.2 患肢功能

治療組患肢功能優(yōu)良率91.43%,高于對(duì)照組62.86%(χ2=8.1026,P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患肢功能比較(n=35,%)

2.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

治療組術(shù)后距骨缺血性壞死發(fā)生率為11.4%(4/35),低于對(duì)照組的37.1%(13/35)(χ2=6.2935,P<0.05)。

3 討論

距骨解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特,參與構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體,維持正常的步態(tài)。距骨表面由3/5左右關(guān)節(jié)軟骨覆蓋,為關(guān)節(jié)內(nèi)的小血管和周圍韌帶提供保護(hù)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生距骨頸骨折時(shí),多數(shù)血運(yùn)中斷,若處理不當(dāng),容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,需盡早治療[6-7]。HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折為粉碎性骨折,易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合,治療難度更大。外科手術(shù)是治療距骨頸骨折的主要手段,其中經(jīng)內(nèi)踝截骨入路是理想入路,能充分顯露大部分距骨關(guān)節(jié)面和距骨頸、體的內(nèi)側(cè)面,便于清理踝穴內(nèi)骨折碎片,還能直視進(jìn)行解剖復(fù)位、內(nèi)固定;術(shù)中可將三角韌帶及其周圍軟組織、內(nèi)踝截骨塊移動(dòng),向下翻轉(zhuǎn),保護(hù)距骨內(nèi)側(cè)殘存血運(yùn)和三角韌帶,減少距骨缺血性壞死發(fā)生,為患者預(yù)后恢復(fù)提供有利條件[8-10]。經(jīng)內(nèi)踝截骨入路為踝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū),便于復(fù)位、固定,截骨后內(nèi)踝V形骨塊能夠更精確的與截骨近端嵌插,解剖復(fù)位,減少醫(yī)源性損傷、促進(jìn)愈合?？招募訅郝葆斒蔷喙穷i骨折的常用內(nèi)固定方式,但需將螺帽埋入軟管面內(nèi),治療部分細(xì)小的軟骨面時(shí),操作難度較大,術(shù)后易出現(xiàn)距骨缺血性壞死。

本研究中,兩組患者骨折均獲得愈合,切口均獲得Ⅰ期愈合;兩組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間無(wú)明顯差異;治療組患肢功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,距骨缺血性壞死發(fā)生率低于對(duì)照組。提示經(jīng)內(nèi)踝截骨入路、無(wú)頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的效果優(yōu)于空心加壓螺釘,能夠降低距骨缺血性壞死發(fā)生率,改善患肢功能。無(wú)頭加壓螺釘?shù)穆菁y間距和錐形設(shè)計(jì)能夠在骨折面產(chǎn)生更大壓力,與骨折斷裂部分緊密融合,為骨折愈合提供良好的條件,同時(shí)無(wú)頭加壓螺釘直徑細(xì)小,對(duì)軟組織的刺激和骨塊血運(yùn)影響小,既能減少距骨缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生,又能減輕患者疼痛程度,有利于術(shù)后患肢功能恢復(fù)[11-12]。

綜上所述,與傳統(tǒng)空心加壓螺釘治療相比,經(jīng)內(nèi)踝截骨入路無(wú)頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折,患肢功能恢復(fù)好,距骨缺血性壞死發(fā)生率低,安全性高,值得臨床推廣。