宋禮峰，武 強(qiáng)，劉 超

(鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科，河南 鶴壁 458030)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛包括切口痛和宮縮痛等，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后休息，延緩康復(fù)進(jìn)程。鎮(zhèn)痛是目前常用的措施，即術(shù)后靜脈持續(xù)少量給藥，使藥物濃度始終維持在最低而有效的自控鎮(zhèn)痛濃度[1]。納布啡是常使用的鎮(zhèn)痛藥物，屬于激動拮抗劑，其對κ受體起激動作用，對μ受體起部分拮抗作用。激動脊髓中的κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。酮咯酸是非甾體抗炎藥，可通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶(COX)或通過誘發(fā)血小板聚集作用抑制前列腺素(PG)合成，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[3]。筆者探討納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月至2020年4月，入住鶴壁市人民醫(yī)院的82例剖宮產(chǎn)患者，隨機(jī)進(jìn)入對照組和觀察組，每組41例。對照組：年齡23～35歲，平均(28.2±3.2)歲；孕期37～41周，平均(39.2±1.2)周；體重指數(shù)(BMI)26～29 kg/m2，平均(27.7±1.3)kg/m2；麻醉分級Ⅱ級20例，I級21例。觀察組：年齡22～37歲，平均(28.37±3.30)歲；孕期38～41周，平均(39.42±1.21)周；體重指數(shù)(BMI)25～29 kg/m2，平均BMI(27.92±1.38)kg/m2；麻醉分級Ⅱ級19例，I級22例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎初產(chǎn)；②具有剖宮產(chǎn)指征，且愿意接受宮下段橫切口術(shù)式；③BMI指數(shù)30 kg/m2以內(nèi)；④麻醉分級I～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎、多胎妊娠；②既往腹部手術(shù)史；③研究用的藥物過敏；④合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 方法

患者常規(guī)禁飲禁食，完善術(shù)前檢查，手術(shù)由同一組醫(yī)師主刀，入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率等，同時予以鼻導(dǎo)管吸氧，采取右側(cè)臥位，在L3-4予以腰-硬聯(lián)合阻滯，腦脊液回抽順利后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20103552) 3 ml，然后予以硬膜外腔置管，在頭端留置3～4 cm導(dǎo)管，在硬膜外給予2%利多卡因(北京紫竹藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H11022388)3 ml，平臥后調(diào)整左傾30°體位，使麻醉阻滯平面到達(dá)T6水平后開始手術(shù)。

對照組術(shù)后予以納布啡靜脈鎮(zhèn)痛，予以1 mg/kg納布啡(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20130127)加生理鹽水稀釋；設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，自控鎮(zhèn)痛量為1 ml，泵注速度2 ml/h；鎖定時間為10 min。觀察組術(shù)后予以納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛，1 mg/kg納布啡+1 mg/kg酮咯酸(四川美大康佳樂藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20143334)加生理鹽水稀釋；設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，自控鎮(zhèn)痛量為1 ml，泵注速度2 ml/h；鎖定時間為10 min。兩組術(shù)后觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后6 h、12 h疼痛程度，總分10分，分高疼痛重。②評價指標(biāo)：下肢肌力恢復(fù)、排尿恢復(fù)的時間、24 h陰道出血量和縮宮素用量。③不良反應(yīng)：術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

觀察組術(shù)后靜息切口痛和宮縮痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛程度比較(分，

2.2 常用評價指標(biāo)

治療后，觀察組下肢肌力恢復(fù)的時間和排尿恢復(fù)的時間均較對照組短，縮宮素用量較對照組少(P<0.05)，兩組24 h陰道出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組常用評價指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)

觀察組術(shù)后惡心、嘔吐2例，頭暈1例，發(fā)生率7.32%(3/41)；對照組惡心、嘔吐4例，頭暈2例，皮膚瘙癢3例，發(fā)生率21.95%(9/41)。觀察組不良反應(yīng)率低于對照組(χ2=5.145，P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要源于切口疼痛和子宮持續(xù)收縮引起的宮縮痛，這種疼痛會給產(chǎn)婦帶來生理和心理上的痛苦，也會延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]。針對剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，臨床上多采用靜脈鎮(zhèn)痛方案，納布啡可激動κ受體，抑制疼痛，是當(dāng)前使用較廣的藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，鎮(zhèn)痛效果不理想，影響術(shù)后早期恢復(fù)[5]。酮咯酸可抑制COX分泌，使PG合成減少，進(jìn)而抑制PG介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器的敏感性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。同時，也可靶向性聚集于手術(shù)切口周圍或者炎癥區(qū)域，以阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周疼痛信號，緩解疼痛。酮咯酸與蛋白的結(jié)合率高，達(dá)到99%以上，生物利用度高，鎮(zhèn)痛效果持久。與納布啡靜脈鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

因手術(shù)會激活外周和內(nèi)臟傷害性感受器，使中樞和外周系統(tǒng)敏感化，降低疼痛閾值，導(dǎo)致機(jī)體對超閾值的反應(yīng)性增強(qiáng)，加之組織損傷引起致痛介質(zhì)大量釋放，作用于傷害感受器引起疼痛不適[6-8]。除此之外，子宮收縮痛也是引起術(shù)后疼痛的重要來源。采取合理的措施，減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛具有重要意義。VAS評分是評價疼痛的簡易方法，分值越高則疼痛越重，反之疼痛越輕。筆者在本研究當(dāng)中分別從切口痛和宮縮痛兩個方面評價患者疼痛情況。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后靜息切口痛和宮縮痛VAS評分較對照組低。說明納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。納布啡為阿片受體激動-拮抗劑，通過激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛，則通過降低外周COX活性，使前列腺素合成量減少，有效抑制內(nèi)源性炎癥因子對痛覺神經(jīng)的刺激，進(jìn)而避免外周神經(jīng)敏化，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。另外，酮咯酸可抑制子宮收縮所致的白三烯、PG等致痛介質(zhì)釋放，以減輕產(chǎn)后宮縮痛。

本研究當(dāng)中，觀察組下肢肌力恢復(fù)時間和膀胱恢復(fù)排尿時間均較對照組短，縮宮素用量較對照組少。說明納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛，可減少縮宮素使用量，促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期康復(fù)。納布啡在激動κ受體的同時可拮抗μ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合酮咯酸，通過阻斷花生四烯酸代謝的COX通道，干擾PG合成，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這有利于子宮收縮，縮宮素用量可減少。疼痛緩解有助于早期下床活動，恢復(fù)膀胱功能，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，兩組24 h陰道出血量無明顯差別。

合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案不僅有良好的鎮(zhèn)痛效果，而且不良反應(yīng)也少。傅志玲等[9]研究結(jié)果顯示，酮咯酸可有效降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。蘇懷軒等[10]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛，可降低瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組，說明納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)。酮咯酸為非甾體類抗炎藥，與阿片類藥物納布啡聯(lián)合應(yīng)用，可通過不同的鎮(zhèn)痛機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以減少患者對阿片類藥物的依賴性，降低不良反應(yīng)發(fā)生。而且，酮咯酸起效快，其與蛋白結(jié)合率超過99%，且不易透過血腦脊液屏障，產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果的同時，可有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，納布啡聯(lián)合酮咯酸靜脈鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。