江平平

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院血液凈化室，河南 漯河 462300)

隨著年齡增長，人的機體各項功能逐漸退化，各類腎臟疾病發(fā)生率也持續(xù)增高，其中急性腎衰竭在老年群體中較常見，該疾病具有病死率高、治療難度大、血流動力不穩(wěn)定、并發(fā)癥多等特點，對患者身心健康及生活質(zhì)量威脅極大[1-2]。當前，臨床治療急性腎衰竭的措施主要為血液替代治療，但由于治療期間用藥方案復雜，且治療周期較長，所以需通過合理、科學的血液替代療法進行相關(guān)干預[3]。傳統(tǒng)間歇性血液透析治療，可排除體內(nèi)尿素氮及肌酐等代謝廢物，維持體內(nèi)微環(huán)境正常，但這種治療方法難以確保內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且不良事件發(fā)生率較高[4]。隨臨床急救醫(yī)學不斷發(fā)展，血液凈化技術(shù)更加完善，近年來逐漸采取的連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療急性腎衰竭，能有效過濾血液內(nèi)代謝廢物，保護腎臟功能，降低血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。本研究擬探討CRRT在老年急性腎衰竭患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年6月漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院收治的老年急性腎衰竭患者94例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組47例。研究組：男26例，女21例；年齡61～83歲，平均(72.0±4.6)歲；急性尿毒癥9例，惡性高血壓6例，結(jié)節(jié)性腎炎7例，多囊腎5例，慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病13例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.2～27.3 kg/m2，平均(22.2±2.0)kg/m2。對照組：男29例，女18例；年齡60～86歲，平均(73.1±5.1)歲；急性尿毒癥7例，惡性高血壓7例，結(jié)節(jié)性腎炎9例，多囊腎6例，慢性腎小球腎炎3例，糖尿病腎病15例；BMI 16.6～28.1 kg/m2，平均(22.4±1.9)kg/m2。兩組性別、年齡、病情、BMI等臨床資料均衡可比。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)影像學、血液及尿液檢查確診；②既往未經(jīng)腎臟替代治療；③年齡≥60歲；④知曉本研究，簽署知情同意書；⑤無言語溝通障礙與理解能力障礙。

排除標準：①近1個月接受過細胞毒藥物或激素類藥物治療；②梗阻性疾病所致急性腎衰竭；③腎移植治療史；④存在自身免疫系統(tǒng)疾?。虎莺喜盒阅[瘤；⑥依從性差，無法配合完成調(diào)查研究；⑦先天性腎臟發(fā)育不全。

1.2 方法

研究組采取CRRT治療，中心靜脈穿刺擱置導管，采取德國貝朗Diapact CRRT血液凈化儀和德國F60聚砜膜透析器，設(shè)定置換液速度為3～5 L/h，治療期間給予不間斷補液，設(shè)定血流量為200～250 ml/min、置換液更新頻次為1次/d，若患者存在出血則給予低分子肝素(40 U/kg)抗凝處理，每小時補充15 U/kg，若患者無出血則給予0.4 mg/kg肝素進行抗凝干預，每小時補充3～11 mg，8～12 h/次，1次/d。對照組采取間歇性血液透析，血管通路采取頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置導管，采取德國F60聚砜膜透析器，設(shè)定透析液流速為500 ml/min、血液透析面積為1.25 m2、血流量為300～350 ml/min，抗凝處理措施同研究組，4～5 h/次，隔日1次。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

①腎功能：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、膽堿酯酶(CHE)。②電解質(zhì)指標：鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、氯離子(Cl-)、鎂離子(Mg2+)含量。③Toll樣受體(TLR)：抽取外周血4 ml，離心取上清液(3 000 r/min，20 min)，以酶聯(lián)免疫吸附法測定TLR2、TLR4，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。④并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腎功能

治療后，兩組Ccr、CHE水平較治療前增高，BUN、SCr水平較治療前降低，且研究組Ccr、CHE水平高于對照組，BUN、SCr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標比較

2.2 電解質(zhì)指標

治療后，兩組Mg2+、K+水平較治療前降低，Cl-、Na+水平較治療前升高，且研究組Mg2+、K+水平低于對照組，Cl-、Na+水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組電解質(zhì)指標比較

2.3 TLR2、TLR4水平

治療后，兩組血清TLR2、TLR4水平較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清TLR2、TLR4水平比較

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率(4.2%)，低于對照組(17.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.0286，P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

急性腎衰竭病情危重，患者因腎小球濾過率降低，致使體內(nèi)BUN、SCr水平異常增高，可造成酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，若患者未及時得到有效干預，則會威脅患者生命健康[6]。同時，老年患者因多合并糖尿病、高血壓、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病，且免疫功能較差，故病死風險更高。

當前臨床治療急性腎衰竭的措施主要為血液替代，置換液內(nèi)溶質(zhì)自高濃度向低濃度擴散，通過擴散及對流等形式跨膜移動，以此清除血液內(nèi)代謝廢物[7]。CRRT及間歇性血液透析為臨床常用血液透析方式，其中間歇性血液透析治療期間，較短時間內(nèi)一次性清理大量液體，易造成血流動力學大幅波動，影響體液平衡，不利于腎功能恢復[8-9]。同時，間歇性血液透析會清除血液內(nèi)水分及溶質(zhì)，但重癥患者水分及毒素負荷呈過高狀態(tài)，若過度清除血液內(nèi)水分及溶質(zhì)，則易引發(fā)低血壓，并加劇臟器損傷程度[10]。而CRRT可等滲、持續(xù)、緩慢清除患者血液內(nèi)毒素，單位時間內(nèi)凈超濾量低，且可參照輸液量，調(diào)節(jié)超濾脫水量，維持人體液體平衡，減輕對血流動力學的影響[11]。同時，CRRT可抑制炎性介質(zhì)作用所致瀑布效應，緩解炎癥因子所致臟器損傷，維持機體酸堿平衡，保持離子穩(wěn)定性，確保血管內(nèi)外和細胞內(nèi)外滲透壓處于平衡狀態(tài)[12]。此外，與間歇性血液透析療法比較，CRRT可控制急性腎衰竭患者高分解代謝狀態(tài)，提高血管穩(wěn)定性，為后續(xù)相關(guān)治療及營養(yǎng)支持提供良好基礎(chǔ)，并能有效排除機體中多余水分，減輕機體負擔，降低出血、低血壓、心功能異常發(fā)生風險[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組腎功能指標及電解質(zhì)相關(guān)指標水平優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明CRRT可有效恢復急性腎衰竭患者電解質(zhì)平衡狀態(tài)，改善腎功能，且能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。CRRT能持續(xù)、緩慢脫水，抑制血容量波動，避免血流不穩(wěn)定引發(fā)器官組織缺血-再灌注損傷，促進腎功能恢復，且持續(xù)過濾能有效清除SCr、BUN等廢物，減輕毒素對臟器損傷程度。

此外，本研究探討Toll受體在CRRT治療老年急性腎衰竭中的作用，結(jié)果顯示，研究組血清TLR2、TLR4水平低于對照組。Toll受體是機體辨別侵入病原體的識別受體，能識別不同病原體的特異分子，引發(fā)免疫炎性反應，以此清除病原體，發(fā)揮抗感染與免疫作用，其中TLR2及TLR4的作用最為重要，TLR2能識別革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌，TLR4則可識別內(nèi)毒素，其水平增高表明體內(nèi)存在炎癥反應及感染[15]。本研究結(jié)果顯示，CRRT在老年急性腎衰竭中應用價值更高，可清除大量細胞因子，緩解炎性反應。

綜上所述，CRRT治療老年急性腎衰竭可有效糾正電解質(zhì)紊亂，改善腎功能，下調(diào)Toll受體水平，且能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。