陳志銳

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 佛山 528000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于退行性改變、遺傳、損傷、感染等危險(xiǎn)因素作用，導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核聯(lián)合軟骨終板向外突出，刺激或壓迫腰椎間盤的竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根所出現(xiàn)的綜合征?；颊叨啾憩F(xiàn)腰痛、下肢疼痛、腰椎側(cè)凸、馬尾神經(jīng)癥狀等[1]。臨床治療的首選方案為保守非手術(shù)治療，效果不佳時(shí)方采用手術(shù)治療。PLIF術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，通過椎間融合及釘、棒固定，維持腰椎間盤的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但傳統(tǒng)的PLIF術(shù)易增加腰椎鄰近節(jié)段的應(yīng)力，引發(fā)不良事件[2]。隨著研究的進(jìn)展，出現(xiàn)了改良PLIF術(shù)，不僅可保留PLC，還可保留病變節(jié)段的部分棘突，從而降低術(shù)后不良事件的發(fā)生。筆者探討保留PLC的改良PLIF術(shù)式治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2020年7月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院診治的120例 LDH患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組60例。觀察組：男39例，女21例；年齡38～86歲，平均(69.1±9.4)歲。對(duì)照組：男37例，女23例；年齡41～84歲，平均(68.5±10.3)歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識(shí)》[3]中關(guān)于 LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者下肢放射性疼痛、下肢感覺異常，且異常區(qū)域與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；進(jìn)行特殊直腿抬高等試驗(yàn)，顯示為陽性，腱反射較腱側(cè)減弱，肌力下降；MRI或CT檢驗(yàn)證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述 LDH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②椎間盤組織向椎管內(nèi)突出，存在神經(jīng)根壓迫，經(jīng)MRI或CT證實(shí)；③臨床癥狀、體征與受累節(jié)段神經(jīng)的影像學(xué)顯示區(qū)域相符；④經(jīng)保守治療后，無明顯效果；⑤患者對(duì)本研究術(shù)式的適應(yīng)證、危險(xiǎn)性知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究術(shù)式存在禁忌證；②既往有腰椎疾病或手術(shù)史；③合并脊柱側(cè)彎，腰椎腫瘤，陳舊性骨折等腰部相關(guān)疾病，以及呼吸衰竭，肝、腎功能障礙等危重疾?。虎懿∽兝奂?個(gè)節(jié)段；⑤依從性差或精神異常。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)PLIF術(shù)式：引導(dǎo)患者取俯臥位，腹部懸空，全麻注射，起效后在C型臂透視下對(duì)手術(shù)節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)及標(biāo)記，于4-5腰椎間隙行長3～4 cm的切口，潛行剝離皮膚、皮下組織，充分暴露深筋膜；于棘突旁做一縱向2 cm切口，鈍性分離雙側(cè)椎旁肌，適當(dāng)擴(kuò)張，連接光源，充分暴露4腰椎椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突，并以“人字嵴”定位確認(rèn)并置入椎弓根螺釘，安裝連接棒；切除雙側(cè)半椎板進(jìn)行開窗減壓，根據(jù)建立的根骨道，切除病變受壓組織，切斷3-4腰椎節(jié)段、4-5腰椎節(jié)段之間棘上、間韌帶，行全椎板擴(kuò)大減壓；徹底清理椎間隙后，置入椎間融合器，釘、棒加壓固定，C型臂透視下確認(rèn)深度、方向、位置均適宜后，沖洗、止血、置入引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 實(shí)施保留PLC的改良PLIF術(shù)式：準(zhǔn)備工作、切口入路以及釘、棒內(nèi)固定、清理椎間隙等同對(duì)照組；不同點(diǎn)在于保留PLC，在進(jìn)行開窗減壓時(shí)，切斷4-5腰椎節(jié)段之間棘上、間韌帶后，保留1/2的第4腰椎下棘突、關(guān)節(jié)突及1/2的第4腰椎椎板下關(guān)節(jié)突。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)量表對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)估：0分為無痛，10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.2 功能障礙 采用功能障礙指數(shù)(ODI)量表對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行評(píng)估，量表主要從疼痛、生活自理、行走等10個(gè)維度綜合評(píng)估功能障礙程度，以5級(jí)評(píng)分進(jìn)行計(jì)算，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)百分制，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 不良事件發(fā)生率 不良事件包括鄰近節(jié)段退變(ASD)、椎間體不融合、僵硬疼痛等。ASD的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是與術(shù)前X線片比較，出現(xiàn)鄰近節(jié)段的椎間盤退變，椎間盤高度下降或移位>3 mm，間隙動(dòng)態(tài)角度>5°；椎間不融合是通過X線片、CT對(duì)融合節(jié)段進(jìn)行判斷，融合節(jié)段出現(xiàn)椎間隙吸收或植骨下沉等融合異?，F(xiàn)象。

1.3.4 療效 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及功能狀況，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估。治愈：經(jīng)過治療，未出現(xiàn)ASD等不良事件，患者的疼痛、功能障礙等相關(guān)癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：上述相關(guān)臨床癥狀、體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，患者仍存在輕微疼痛、功能受限等癥狀；無效：未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)加重。治療有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛與功能障礙

經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組的VAS、ODI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛程度與功能障礙程度比較(分，

2.2 術(shù)后不良事件

觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率23.3%，低于對(duì)照組55.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.4219，P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不良事件比較(n，%)

2.3 臨床療效

觀察組治療的總有效率為96.7%，高于對(duì)照組78.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.2190，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較(n，%)

3 討論

LDH屬于成年人多發(fā)性疾病，其發(fā)病病理機(jī)制主要是由于椎間盤退變(年齡導(dǎo)致椎間盤彈性下降)、機(jī)械應(yīng)力損傷(脊柱過度負(fù)荷)、免疫炎癥、細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡等因素導(dǎo)致，患者有明顯的疼痛、功能受限等特征，若不及時(shí)采取治療將會(huì)導(dǎo)致功能永久性喪失[5-7]。保守治療對(duì)于病情輕微的患者可有效改善及緩解，但對(duì)于病情嚴(yán)重的患者效果不佳，需采用手術(shù)進(jìn)行根治，糾正神經(jīng)損害，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。PLIF屬于傳統(tǒng)椎間融合術(shù)式，通過實(shí)施全椎板切除、椎管擴(kuò)大，置入椎弓根螺釘和椎間融合器達(dá)到治療目的；但在進(jìn)行椎管減壓時(shí)，實(shí)行全椎板減壓，切除整個(gè)棘突、棘上、間韌帶，破壞了整個(gè)脊柱的后方張力帶結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，引發(fā)ASD、椎間體不融合等不良事件發(fā)生，需要進(jìn)行第2次手術(shù)[8]。對(duì)于椎間盤手術(shù)，越來越多的研究證明，保持脊柱穩(wěn)定性是手術(shù)治療的重點(diǎn)，其中后方韌帶復(fù)合體的保留是脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵。保留PLC是將病變段的部分棘突進(jìn)行保留，為棘上、間韌帶提供了有利著力點(diǎn)，可術(shù)中對(duì)相關(guān)棘上、間韌帶進(jìn)行原位縫合，確保鄰近節(jié)段復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，增加脊柱的穩(wěn)定性[9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過手術(shù)治療后，觀察組的VAS、ODI均低于對(duì)照組。這可能是由于傳統(tǒng)PLIF實(shí)施全椎板術(shù)后出現(xiàn)較大的死腔、血腫等因素形成瘢痕，導(dǎo)致神經(jīng)根與硬脊膜受到牽拉，表現(xiàn)出明顯的疼痛、無力、麻木現(xiàn)象。觀察組的不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這可能是由于傳統(tǒng)PLIF手術(shù)未保留PLC，進(jìn)行椎間融合后，后方張力將會(huì)重新分布，出現(xiàn)失衡狀態(tài)，引起ASD[10]。改良PLIF術(shù)治療的觀察組的有效率高于對(duì)照組。這可能是保留PLC可有效防止脊柱活動(dòng)時(shí)過度移位，保持脊柱的穩(wěn)定性，增強(qiáng)抗彎強(qiáng)度；而切除PLC將會(huì)降低胸腰椎的牽引作用，從而導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。

綜上所述，PLIF術(shù)保留PLC治療椎間盤突出癥，能較好地維持腰椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低不良事件發(fā)生率，治療效果更好。