范 瑞，馬俊麗，王 靜

(項(xiàng)城市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 項(xiàng)城 466200)

我國(guó)大部分醫(yī)院產(chǎn)科能夠成熟地開展無痛分娩，有的醫(yī)院無痛分娩已占順產(chǎn)的30%～40%[1]。分娩雖是正常的生理過程，但分娩時(shí)的疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響是深刻的，部分初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)達(dá)到十幾個(gè)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)，產(chǎn)婦需忍受與產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)相等的分娩痛；疼痛難忍常使產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)呼吸急促，大量的二氧化碳因過度呼吸排出，同時(shí)分娩時(shí)基礎(chǔ)代謝率增加，致子宮供血下降，胎兒宮內(nèi)缺氧，產(chǎn)婦體力透支，產(chǎn)程延長(zhǎng)，故很多產(chǎn)婦選擇無痛分娩。連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩屬于藥物性分娩鎮(zhèn)痛，因其安全性高，能夠緩解產(chǎn)婦分娩痛，保留產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程精力[2]。本研究探討無痛分娩對(duì)產(chǎn)程、妊娠結(jié)局和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月在項(xiàng)城市中醫(yī)院產(chǎn)科生產(chǎn)的103例足月單胎初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組51例，年齡20～35歲，平均(26.2±2.8)歲；孕周37～40周，平均(38.6±1.4)周；BMI指數(shù)(25.8±1.8)Kg/m2。觀察組52例，年齡22～34歲，平均(28.4±3.0)歲；孕周37～41周，平均(39.2±1.6)周；BMI指數(shù)(25.6±1.8)Kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除有硬膜外麻醉禁忌證及胎兒體位不正者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)分娩，分娩前常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓等，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦放松身心，助產(chǎn)士全程進(jìn)行專業(yè)化協(xié)助分娩，幫助產(chǎn)婦順利分娩胎兒。

1.2.2 觀察組 在助產(chǎn)士協(xié)助下，產(chǎn)婦實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩，待產(chǎn)婦宮頸口開至3 cm時(shí)，產(chǎn)程達(dá)到活躍期，由麻醉師對(duì)產(chǎn)婦行硬膜外穿刺，置管深度為3～4 cm，妥善固定，于宮縮期間注入5 ml0.1%的利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司)。觀察產(chǎn)婦無異常后，給予16 ml 0.75 %的羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司)；50 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)注入100 ml的鎮(zhèn)痛泵中，背景劑量7 ml/h，每次追加為6 ml，時(shí)間鎖定為15 min。鎮(zhèn)痛過程中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦脈搏、血壓及呼吸等。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程：記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程所用時(shí)長(zhǎng)。②妊娠結(jié)局：自然分娩率、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率。③應(yīng)激反應(yīng)：分娩前、后空腹靜脈血皮質(zhì)醇、血糖及胰島素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)

觀察組第一、第二和第三產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 妊娠結(jié)局

觀察組自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較(n，%)

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

分娩后，觀察組血漿皮質(zhì)醇、血糖、胰島素水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

分娩時(shí)子宮收縮引發(fā)的疼痛貫穿于整個(gè)分娩過程，疼痛點(diǎn)主要是在產(chǎn)婦下腹部，有時(shí)也可發(fā)生在兩股內(nèi)側(cè)或脊柱上[3-4]。由于會(huì)陰和外陰部的擴(kuò)張，產(chǎn)婦會(huì)感到下腹部有燒灼感及強(qiáng)烈的痛感，必然經(jīng)過一段劇痛，故多數(shù)產(chǎn)婦因忍受不了分娩痛，選擇連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩[5]。常規(guī)分娩對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均有益處，自然分娩創(chuàng)傷小，產(chǎn)后不限制產(chǎn)婦下床活動(dòng)，有利于盡快恢復(fù)；經(jīng)產(chǎn)道擠壓胎兒，能夠促進(jìn)胎兒呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育等。但分娩時(shí)因劇烈疼痛分泌腎上腺素，促進(jìn)子宮動(dòng)脈收縮，胎盤血流量減少，出現(xiàn)血液灌注不足，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，同時(shí)因精神緊張，產(chǎn)婦過度換氣，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩，經(jīng)自控泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，常用羅哌卡因及舒芬太尼聯(lián)合用藥，增強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛效果，不會(huì)造成產(chǎn)婦心率、呼吸及子宮收縮的異常，且能夠縮短各產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，確保產(chǎn)婦不受疼痛影響，而順利完成分娩。本研究中，觀察組的產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組。說明連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩技術(shù)，能夠促進(jìn)分娩，縮短產(chǎn)程。分娩中鎮(zhèn)痛，能減少兒茶酚胺的生成，降低神經(jīng)敏感性，保存產(chǎn)婦體力，改善產(chǎn)婦呼吸狀態(tài)，并可穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，使產(chǎn)婦保持清醒、理智狀態(tài)；積極配合助產(chǎn)士及麻醉師的指導(dǎo)，使子宮規(guī)律收縮，避免因產(chǎn)婦的身體及心理的不穩(wěn)定因素造成胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致產(chǎn)程異常[6]。高建麗等[7]研究結(jié)果顯示，連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩，能夠顯著緩解分娩痛，并穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，有效縮短各產(chǎn)程所用時(shí)間，使其順利娩出胎兒。

造成剖宮產(chǎn)率上升的原因有兩個(gè)：第一，多數(shù)產(chǎn)婦懼怕分娩陣痛而主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)；第二，屬于被動(dòng)剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)，因疼痛難忍，情緒緊張，出現(xiàn)焦躁不安，產(chǎn)婦表現(xiàn)為過度換氣，引發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧威脅胎兒生命，并因體力透支，產(chǎn)程延長(zhǎng)；發(fā)生緊急情況，如子宮破裂，被迫停止自然分娩，而緊急進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦身心造成的影響較大，并在手術(shù)時(shí)有損傷鄰近器官的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易發(fā)生切口愈合不良致使腸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等。連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩技術(shù)，因其給藥方便，鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛過程中不影響產(chǎn)婦活動(dòng)，不會(huì)對(duì)宮縮造成影響，不影響產(chǎn)婦意識(shí)，不影響進(jìn)食，最關(guān)鍵的作用是顯著緩解產(chǎn)婦分娩痛，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，保持理智，積極配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)分娩；保留體力，正確用力，避免因懼怕疼痛引發(fā)過度換氣；保持正常呼吸狀態(tài)，避免胎兒發(fā)生缺氧，防止腎上腺素分泌過量而造成子宮動(dòng)脈收縮過度，引發(fā)胎兒窘迫；保護(hù)產(chǎn)婦子宮及軟產(chǎn)道，避免因產(chǎn)程延長(zhǎng)造成損傷[8-9]。連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩，能夠顯著緩解產(chǎn)婦分娩痛，提升自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[10]。筆者的研究結(jié)果顯示，連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩的自然分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組。

常規(guī)分娩產(chǎn)婦，因分娩疼痛而致血壓升高，血漿皮質(zhì)醇水平持續(xù)升高，在分娩過程中，產(chǎn)婦機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇為了維持血壓穩(wěn)定而升高，維持產(chǎn)婦正常生理機(jī)能[11-12]。因分娩應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦血糖升高、胰島素抵抗，母嬰并發(fā)癥增多，致殘率及死亡率升高。連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩，將麻醉藥物通過硬膜外自控泵持續(xù)注入產(chǎn)婦體內(nèi)，對(duì)產(chǎn)婦T10-S4脊神經(jīng)有阻滯作用，顯著緩解分娩產(chǎn)婦神經(jīng)性疼痛，抑制分娩應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)分泌[13-14]。筆者的研究數(shù)據(jù)揭示，連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩的觀察組血漿皮質(zhì)醇、血糖、胰島素水平較常規(guī)分娩的對(duì)照組低。

綜上所述，連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩，通過藥物鎮(zhèn)痛，能顯著縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。