崔志雄

(湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

胸部外傷合并肋骨骨折是心胸外科常見疾病之一。因外力沖擊胸部造成多根肋骨骨折所致，常合并血?dú)庑氐群喜Y，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸窘迫，致死率極高[1-2]。常規(guī)開胸術(shù)能使骨折解剖處局部復(fù)位，恢復(fù)胸廓，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后疼痛程度相對(duì)較重，視野受限，難以精確觀察病變部位，達(dá)到理想的治療效果[3-4]。電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)視野清晰，可精準(zhǔn)進(jìn)行胸腔積血清理和肺修補(bǔ)等操作，逐漸被應(yīng)用于胸部外傷合并肋骨骨折的治療。筆者探索電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定治療胸部外傷合并肋骨骨折的臨床效果，以便為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年1月至2020年4月接診的胸部外傷合并肋骨骨折患者84例，隨機(jī)分為兩組，每組42例。治療組：男26例，女16例；年齡20～64歲，平均(45.7±2.5)歲；合并肺挫傷37例，氣胸38例，血胸42例；交通傷18例，高處墜落傷22例，重物砸傷2例。對(duì)照組：男24例，女18例；年齡22～61歲，平均(45.5±2.3)歲；合并肺挫傷35例，氣胸40例，血胸42例；交通傷15例，高處墜落傷24例，重物砸傷3例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為胸部外傷合并肋骨骨折；②凝血功能正常；③患者簽署知情同意書；④認(rèn)知功能正常；⑤生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸功能衰竭，慢阻肺等肺部慢性疾病史和胸部大血管破裂出血；②腎功能不全；③入組前3個(gè)月內(nèi)存在心力衰竭、心肌梗死；④惡性腫瘤；⑤血液系統(tǒng)疾?。虎藜甭愿腥?。

1.2 方法

1.2.1 治療組 行電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：全麻后取平臥位，墊高背部，于第8或第7肋間腋中線穿刺，作為胸腔鏡觀察孔，將胸腔鏡置入，探查胸腔情況，即肺損傷部位、積血情況、是否存在縱膈膈肌損傷等，明確肋骨骨折情況。在多處骨折連線的中點(diǎn)處做一橫向小切口，長(zhǎng)度約3～5 cm。肋間肌切開，進(jìn)入胸腔，用吸引器將胸腔積血吸除，用卵圓鉗清除血凝塊，檢測(cè)肺縱隔膈肌等。肺裂傷患者實(shí)施楔形切除或修補(bǔ)、膈肌破裂修補(bǔ)、止血等操作；然后，水試驗(yàn)檢查，判斷患者是否存在肺漏氣或破裂。固定肋骨，將骨折端骨膜切開，剝離至兩側(cè)緣，牽拉復(fù)位，在冰水混合物中浸泡大小適宜的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器，以撐開塑形，迅速鉗夾接骨器，固定于骨折處；用注射器淋灑接骨器，水溫50 ℃以上，確認(rèn)固定滿意后，同樣方法處理相鄰移位明顯的肋骨。每個(gè)切口固定3～5根肋骨，若骨折部位距離相隔遠(yuǎn)，可再做小切口。充分止血后，常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組 行常規(guī)開胸術(shù)：麻醉、取位方式同治療組。按照術(shù)前CT檢查結(jié)果，明確骨折部位，遵循術(shù)野顯露清晰、損傷小、易處理胸腔內(nèi)損傷的原則選擇最佳手術(shù)切口，逐層切開至胸壁；骨折端顯露后，實(shí)施解剖復(fù)位，用純肽骨爪型接骨板固定骨折肋骨，用鋼板鉗使純肽骨爪型接骨板與肋骨緊緊相扣，酌情治療合并復(fù)合傷。充分止血后，常規(guī)放置引流管，縫合切口。兩組術(shù)后，進(jìn)行霧化吸入、抗感染、肺活量鍛煉、排痰等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中失血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間等。②疼痛程度：采用VAS評(píng)估術(shù)前、術(shù)后7 d患者的疼痛程度；總分為10分，分值越高者越痛。③并發(fā)癥：肺不張、胸廓畸形、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

治療組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度

術(shù)后7 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較(分，

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后，治療組并發(fā)癥發(fā)生率9.5%，較對(duì)照組28.6%低(χ2=4.9412，P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

胸部外傷合并肋骨骨折加重病情，存在進(jìn)行性惡化趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)為反常呼吸、局部腫痛，尤其是活動(dòng)或咳嗽時(shí)，會(huì)加劇疼痛，同時(shí)因胸部疼痛、伴血?dú)庑?、胸廓失去穩(wěn)定性，會(huì)限制呼吸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、氣道分泌物增多，甚至肺不張，若處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響患者的肺功能和呼吸功能[5-7]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖能改善患者病情，但術(shù)中會(huì)損傷胸膜，對(duì)機(jī)體造成較大的損傷，增加失血量和術(shù)后疼痛程度，延緩術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，開胸手術(shù)中經(jīng)上、下固定肋，維持胸廓外形，雖能穩(wěn)定肋骨、糾正呼吸，但會(huì)造成肋骨喪失運(yùn)動(dòng)能力，不利于患者術(shù)后康復(fù)，影響生活質(zhì)量[8-9]。

胸腔鏡能夠擴(kuò)大手術(shù)視野，精準(zhǔn)定位、觀察病變部位，便于術(shù)者精細(xì)操作，能夠最大程度減小操作過程中損傷切口周圍肋間神經(jīng)、血管，減輕術(shù)后切口疼痛程度；胸腔鏡下能夠?qū)嵤┲寡?、肺修補(bǔ)、清理胸腔內(nèi)積血和骨碎片等，減少失血，促進(jìn)肺部復(fù)張，降低并發(fā)癥發(fā)生[10-12]。筆者研究結(jié)果顯示，采用電視胸腔鏡技術(shù)的治療組，術(shù)中失血量、手術(shù)操作時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；術(shù)后7 d兩組VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定治療胸部外傷合并肋骨骨折具有較好的整體治療效果。鎳鈦記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨器具有良好的組織兼容性，固定牢靠，對(duì)骨折斷端血運(yùn)影響小、對(duì)肋骨損傷小，能夠減少手術(shù)損傷，減輕術(shù)后疼痛程度，利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)[13]。

綜上所述，胸部外傷合并肋骨骨折患者行電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定治療，能夠縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高治療效果。