王鵬濤 張嘉男 劉團(tuán)江 劉鵬 賀寶榮 郝定均

脊髓型頸椎病是由于頸椎（包括椎體、椎間盤、韌帶及小關(guān)節(jié)等）的退變導(dǎo)致脊髓組織受壓迫，進(jìn)而引起神經(jīng)功能的損害［1］，發(fā)病率為12%～30%，具體表現(xiàn)為四肢感覺運(yùn)動障礙，軀干出現(xiàn)束帶感、冰涼感等感覺異常。對于此類疾病，手術(shù)治療是最有效的方法［2_3］。傳統(tǒng)頸椎前路間盤切除椎體間植骨融合術(shù)（anterior cervical discetomy and fusion，ACDF）是治療頸椎病最經(jīng)典的術(shù)式，于20世紀(jì)中期由Cloward［4］首次提出，術(shù)后療效及癥狀緩解程度較滿意［5］，已廣泛應(yīng)用于臨床，但是該術(shù)式操作空間小，易發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)者長時間低頭易引起頸部疲勞，助手及護(hù)士難以觀察術(shù)野，不利于手術(shù)輔助。而逐步引入的顯微技術(shù)也存在手、眼及相應(yīng)器械的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，術(shù)者在手術(shù)操作過程中易出現(xiàn)視疲勞等缺點(diǎn)。

而3D顯微鏡的優(yōu)勢是可以在手術(shù)過程中為術(shù)者提供立體的、廣闊的視覺效果，其對于細(xì)微結(jié)果的放大作用可以幫助術(shù)者獲得更廣泛、精準(zhǔn)、有效的減壓［6］以及止血效果。但是3D顯微鏡在頸前路ACDF手術(shù)中的輔助作用仍存在爭議。

本文回顧性分析比較了3D顯微鏡輔助下ACDF與常規(guī)ACDF手術(shù)病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛及功能評分，以探討3D顯微鏡輔助下頸前路ACDF手術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病人癥狀、體征及影像學(xué)資料診斷為脊髓型頸椎??；②影像學(xué)資料齊全；③手術(shù)節(jié)段數(shù)≤3個；④經(jīng)過保守治療3個月以上，癥狀緩解不佳；⑤手術(shù)方式均為頸前路。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②存在脊柱腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等；③手術(shù)節(jié)段數(shù)＞3個；④未完成隨訪病例；⑤排除術(shù)者使用3D顯微鏡操作的前20例。

二、一般資料

共納入178例，根據(jù)是否使用3D顯微鏡輔助手術(shù)分為兩組。2018年12月至2019年7月行傳統(tǒng)ACDF手術(shù)的103例納入常規(guī)組，其中男57例，女46例；年齡為（65.12±7.75）歲（51～78歲）；病程為（18.31±7.52）個月（2～27個月）；單間隙11例，雙間隙53例，三間隙39例；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.37±12.14）kg/m2（17.40～27.10 kg/m2）。2019年8月至2020年1月行3D顯微鏡輔助下ACDF手術(shù)的75例納入3D顯微鏡組，其中男48例，女27例；年齡為（62.54±7.18）歲（46～84歲）；病程為（20.24±6.61）個月（2～21個月）；單間隙18例，雙間隙41例，三間隙16例；BMI為（25.49±10.87）kg/m2（19.30～28.40 kg/m2）。兩組病人的年齡、性別比例、病程、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、手術(shù)方法

3D顯微鏡組病人采用氣管插管全身麻醉以后，取仰臥位，肩部墊一薄枕。按頸椎前路手術(shù)常規(guī)安爾碘消毒，鋪無菌巾單，粘貼刀口膜。取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，依層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，于頸內(nèi)臟鞘、頸動脈鞘間隙進(jìn)入，直抵頸椎前緣，顯露椎體前筋膜。術(shù)中見病椎前緣有增生骨贅，“C”型臂X線機(jī)透視定位確認(rèn)病椎。分別在手術(shù)上下節(jié)段的椎體擰入椎體釘，適當(dāng)撐開椎間隙后，在3D顯微鏡（規(guī)格型號：KestreIView II；儀器編碼：17018；生產(chǎn)廠家：三鷹光器株式會社）輔助下（圖1），通過對術(shù)野放大調(diào)節(jié)焦距，投放在顯示屏，術(shù)者及助手通過眼、手協(xié)調(diào)取小尖刀切開纖維環(huán)，利用刮匙、髓核鉗處理椎間盤，刮至上下終板滲血。充分減壓至雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，切斷后縱韌帶，顯露硬膜囊。探查見病椎體后緣骨贅增生壓迫硬膜囊。小心咬除骨贅后硬膜囊逐漸膨隆。探查硬膜囊松弛無壓迫。選取合適大小椎間融合器（樞法模，美國）裝入骨粒后植入病椎之間的椎間隙，選取適合長度鈦板及螺釘（樞法模，美國）行病椎前方固定?！癈”型臂X線機(jī)透視見融合器及鈦板內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口，撥片鎖定螺釘。生理鹽水慶大霉素液沖洗傷口，仔細(xì)止血，觀察傷口內(nèi)無活動性出血，傷口內(nèi)放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

圖1 術(shù)者及助手在3D顯微鏡輔助下進(jìn)行ACDF手術(shù)

常規(guī)組按照常規(guī)ACDF術(shù)式流程進(jìn)行手術(shù)。

本研究中178例病人由同一科室3個醫(yī)療組完成手術(shù)治療，為消除人為因素干擾，所納入病例的主刀醫(yī)生均為主刀十年以上的高年資主任醫(yī)師，同時已經(jīng)熟練完成3D顯微鏡輔助下的ACDF手術(shù)20臺以上。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組病人的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。收集并對比兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及手術(shù)前后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評估治療分?jǐn)?shù)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和處理。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、JOA評分、VAS評分等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較；手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的組內(nèi)比較，采用配對t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

常規(guī)組發(fā)生腦脊液漏1例，喉返神經(jīng)麻痹1例，喉上神經(jīng)麻痹1例；3D顯微鏡組病人未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3D顯微鏡組的手術(shù)時間為（171.72±64.82）min，明顯少于常規(guī)組的（195.39±67.31）min；手術(shù)出血量為（57.19±26.38）mL，明顯低于3D顯微鏡組的（66.54±23.27）mL。兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.975，P=0.019；t=1.976，P=0.015）。兩組末次隨訪時的JOA評分均較術(shù)前顯著提高，VAS評分均較術(shù)前顯著降低，但兩組間末次隨訪時的得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。典型病例見圖2。

表1 兩組病人的JOA、VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組病人的JOA、VAS評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo)常規(guī)組3D顯微鏡組t值P值例數(shù)103 75--JOA評分術(shù)前12.35±5.31 13.72±4.66 1.974 0.070末次隨訪58.35±23.31*62.35±25.43*1.976 0.285 VAS評分術(shù)前7.92±3.83 7.36±2.45 1.974 0.237末次隨訪3.52±2.74*2.89±1.76*1.974 0.064

討 論

ACDF是臨床中治療脊髓型頸椎病常用的手術(shù)方式，盡管目前是治療脊髓型頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是該術(shù)式也有其相應(yīng)的缺點(diǎn)；3D顯微鏡技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，為提高ACDF的手術(shù)效率及安全性提供了可能。

圖2 病人，男，63歲，因脊髓型頸椎病入院，結(jié)合病人癥狀、體征及影像學(xué)資料考慮病人此次責(zé)任間盤為C5/6、C6/7，在3D顯微鏡輔助下行ACDF手術(shù)治療 a：術(shù)前頸椎MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后方突出，相應(yīng)水平硬膜囊受壓；b：術(shù)前頸椎CT檢查示頸椎生理曲度變直，諸椎體邊緣變尖，呈鳥嘴樣改變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后方突出，相應(yīng)水平硬膜囊受壓；c、d：術(shù)后2個月頸椎X線片示病人內(nèi)固定位置滿意

經(jīng)椎間隙減壓時會面臨術(shù)中視野空間狹小、手術(shù)可操作范圍受限，術(shù)者不得不擴(kuò)大皮下創(chuàng)傷范圍以取得更廣闊的視野和術(shù)中操作范圍；并且因為術(shù)野光照不足，影響了手術(shù)視野的清晰度。由于這些干擾因素的存在，術(shù)者與助手之間不能共享視野，影響了主刀醫(yī)生和助手之間的配合度，導(dǎo)致手術(shù)過程不順暢［7］，手術(shù)時間延長，出血量增加。在本研究中，3D顯微鏡組的手術(shù)時間為（171.72±64.82）min，明顯少于常規(guī)組的（195.39±67.31）min；常規(guī)組的手術(shù)出血量為（66.54±23.27）mL，3D顯微鏡組為（57.19±26.38）mL，后者明顯優(yōu)于前者。我們認(rèn)為：3D顯微鏡對于術(shù)野細(xì)微結(jié)構(gòu)的暴露更加清晰，術(shù)者術(shù)中操作更加精準(zhǔn)，明顯減少無效操作，手術(shù)時間明顯縮短；參與手術(shù)的每個人都有足夠的視野，也提高了手術(shù)的配合度及效率；減少組織破壞，同時可以應(yīng)用雙極充分止血。在Huang等［8］、Han等［9］文獻(xiàn)中表明頸前路手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡技術(shù)可以減少手術(shù)時間和出血量。

本研究中，常規(guī)組病人術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，喉返神經(jīng)麻痹1例，喉上神經(jīng)麻痹1例，而3D顯微鏡組病人未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，我們認(rèn)為術(shù)中使用3D顯微鏡可以獲得更清晰的手術(shù)視野，對局部骨質(zhì)增生、后方韌帶復(fù)合體的骨化等可以充分減壓，降低了術(shù)中因為醫(yī)源性操作出現(xiàn)硬膜損傷、神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險［10_11］，同時可以減少術(shù)中過分牽拉，降低了醫(yī)源性操作造成的喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷。Ap_felbaum等［12］報道在頸椎前路手術(shù)過程中發(fā)生喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷的概率分別為0.33%～3.00%和5.00%，發(fā)生術(shù)后傷口血腫和腦脊液漏的概率分別為0.2%～2.4%和0.5%～3%［13］。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用3D顯微鏡技術(shù)輔助可以使手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率下降。Bruneau等［14］報道說明3D顯微鏡輔助下ACDF手術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷的概率為0.1%，因此使用3D顯微鏡對于ACDF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有著降低作用。吳信波等［15］報道，在顯微鏡技術(shù)輔助下使得術(shù)野更加精細(xì)和清晰。面對脊髓神經(jīng)壓迫較為嚴(yán)重的病人，在減壓過程中利用器械進(jìn)行略微過度的減壓操作，都可能對病人造成不可逆的損傷，甚至加重脊髓神經(jīng)受損癥狀，影響病人對手術(shù)的滿意度，因而3D顯微鏡的輔助作用顯得尤為重要［16］。

而ACDF手術(shù)中3D顯微鏡的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①不擴(kuò)大手術(shù)局部創(chuàng)傷的前提下，可以增加手術(shù)操作范圍，提高手術(shù)精細(xì)程度，為術(shù)者、助手提供清晰的視野，暴露更為細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)，避免造成術(shù)中不必要的損傷；②確保了術(shù)中使用器械操作的精確性、安全性、有效性［16_17］，使得脊髓神經(jīng)的減壓更加充分，病人術(shù)后癥狀緩解明顯；③3D顯微鏡下術(shù)野的影像被放大且更為清晰，實(shí)時三維顯示屏使操作畫面具有空間性、富有立體感，可清楚分辨解剖細(xì)微結(jié)構(gòu)關(guān)系，利于術(shù)中分離組織、血管，利于術(shù)中神經(jīng)減壓、止血，降低術(shù)后血腫發(fā)生率，減少手術(shù)并發(fā)癥；④在3D顯微鏡下可使用雙極電凝徹底處理微小的出血點(diǎn)，減少術(shù)中出血，有利于保持術(shù)野清晰、方便操作［18_19］。但其缺點(diǎn)和難點(diǎn)是：學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)者應(yīng)熟悉3D顯微鏡的操作流程，需要訓(xùn)練術(shù)者眼和手之間的協(xié)調(diào)度，需要固定視野，并且費(fèi)用昂貴。

本次研究不足之處在于本研究是單中心研究，回顧性研究，加之樣本量過少，仍需多中心、前瞻性、大樣本研究驗證。