陳 寧，黃 帥，張冀濤，郭立坤，馬海鵬，劉 娟，梁 娜

0引言

淚小管斷裂是少兒常見(jiàn)眼外傷疾病[1]，淚小管斷裂后主要并發(fā)癥為持續(xù)的溢淚癥狀，Ⅰ期行淚小管斷裂吻合術(shù)并植入淚道支撐管是臨床主要的治療措施[2]。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后刺激輕、置管狀態(tài)安全、吻合效果顯著等特點(diǎn)，成為臨床常用淚道支撐管[2-3]。我院于2016-03/2019-11對(duì)收治的37例37眼少兒淚小管斷裂患者，均采用新型硅膠管逆行置管術(shù)治療，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2016-03/2019-11邯鄲市眼科醫(yī)院眼外傷科和邯鄲市中心醫(yī)院，收治的少兒外傷性淚小管斷裂患者37例37眼，年齡0.9～15(6.7±2.6)歲，其中男24例，女13例。單純下淚小管斷裂29眼，單純上淚小管斷裂6眼，上下淚小管均斷裂2眼。受傷原因：銳器傷17眼，摔傷9眼，車(chē)禍傷6眼，犬咬傷2眼，其他3眼。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。完善術(shù)前檢查，均在全身麻醉下行Ⅰ期淚小管斷裂吻合手術(shù)，術(shù)中采用逆行置管術(shù)，植入新型硅膠(RS-1型)淚道引流管(圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：淚小管斷裂手術(shù)指征明確；手術(shù)時(shí)間在受傷后48h內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；手術(shù)失敗或術(shù)后隨訪缺失；手術(shù)時(shí)間超過(guò)48h；合并淚道疾病病史或全身疾病不能耐受手術(shù)者；術(shù)后未按計(jì)劃完成隨訪登記。

圖1 新型硅膠(RS-1型)淚道引流管圖 兩粗段與細(xì)段為連續(xù)而管直徑不同的硅膠管，兩粗段為中空管，內(nèi)可插入金屬針芯，輔助支撐管植入。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)清創(chuàng)傷口，碘伏及酒精消毒術(shù)區(qū)，無(wú)菌巾包頭，鋪無(wú)菌洞巾。麻醉：給予口腔插管，常規(guī)靜脈聯(lián)合吸入麻醉。手術(shù)操作：(1)尋找斷端與置管：1)鼻側(cè)斷端：所有患者均在直視顯微鏡下尋找到鼻側(cè)斷端；2)逆行置管：新型硅膠(RS-1型)淚道引流管A端(為表述清楚，其中任意一端為A端，另一端為B端)經(jīng)下淚小管顳側(cè)斷端逆行穿入，自下淚點(diǎn)穿出，拔出金屬針芯跨過(guò)淚小點(diǎn)后，再?gòu)?fù)插回A端硅膠管內(nèi)待用(圖2)；3)鼻側(cè)斷端置管：新型硅膠(RS-1型)淚道引流管B端自下淚小管鼻側(cè)斷端插入，到達(dá)淚囊內(nèi)后轉(zhuǎn)折向外下方，順勢(shì)進(jìn)入鼻淚管，棉簽壓住鼻側(cè)斷端插入口輕輕拔出金屬針芯，留粗段于淚囊內(nèi)；4)上淚道置管：淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)上淚點(diǎn)，新型硅膠(RS-1型)淚道引流管A端經(jīng)上淚點(diǎn)插入，進(jìn)入淚小管、淚囊，轉(zhuǎn)折向外下方順勢(shì)進(jìn)入鼻淚管，棉簽壓迫上淚點(diǎn)后輕輕拔出金屬針芯，留粗段于淚囊內(nèi)(圖3)。(2)預(yù)置縫線：8-0可吸收縫線于淚小管斷端前、上、下三個(gè)方向預(yù)置縫線，6-0縫線間斷縫合“內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌”復(fù)合體，然后再分別結(jié)扎淚小管斷端間預(yù)置的8-0縫線。(3)縫合傷口：6-0可吸收縫線間斷縫合傷口下段肌肉、皮下組織及皮膚，8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜側(cè)組織。(4)術(shù)畢、術(shù)眼涂抗生素眼膏并加壓包扎。

圖2 新型硅膠(RS-1型)淚道引流管逆行置管示意圖 支撐管一端(A端)自A1處淚小管顳側(cè)斷端逆行插管，再經(jīng)A2處插入淚囊內(nèi)。支撐管另一端(B端)自B處淚小管鼻側(cè)斷端插入淚囊。

圖3 新型硅膠(RS-1型)淚道引流管逆行置管術(shù)后示意圖 硅膠支撐管兩粗端留于淚囊內(nèi)，細(xì)段留于兩淚小管及淚點(diǎn)之間。

1.2.2術(shù)后隨訪術(shù)后視情況給予抗生素靜脈點(diǎn)滴治療，術(shù)后48h打開(kāi)換藥，局部點(diǎn)用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)患眼4次/日，加替沙星眼用凝膠點(diǎn)患眼1次/晚。常規(guī)觀察患者傷口愈合情況，眼瞼、淚小點(diǎn)及支撐管位置等情況。視情況術(shù)后1wk拆除結(jié)膜面及皮膚面縫線。術(shù)后約3mo拔除淚道支撐管，分別于拔管后第1、2wk，1、3、6mo，常規(guī)沖洗淚道并記錄淚道沖洗結(jié)果。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：治愈：無(wú)溢淚癥狀，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：輕度溢淚，淚道沖洗有少量液體反流，即通而不暢。無(wú)效：溢淚或淚道沖洗不暢，液體自原淚點(diǎn)返流。治愈率只選擇治愈眼數(shù)，有效率選擇治愈和好轉(zhuǎn)眼數(shù)。

2結(jié)果

淚小管斷裂37眼中，治愈31眼(84%)，好轉(zhuǎn)5眼(14%)，無(wú)效1眼(3%)，總有效率達(dá)97%。術(shù)后并發(fā)癥：傷口局部紅腫4眼，加用妥布霉素地塞米松眼膏，每天3次，無(wú)嚴(yán)重感染及需要清創(chuàng)治療病例；新型硅膠管意外脫出3眼，均發(fā)生在術(shù)后近2mo，沖洗淚道通暢，未再植新型硅膠管治療。所有患者未發(fā)生淚小點(diǎn)撕裂、淚小點(diǎn)位置異常、成角畸形等相關(guān)并發(fā)癥。無(wú)效患者1眼(3%)為合并骨性淚小管骨折，無(wú)明顯溢淚癥狀。

3討論

在眼瞼外傷中常常合并淚小管斷裂，尤其是下淚小管斷裂尤為常見(jiàn)[4-5]，而下淚小管是引流淚液的主要通道，未及時(shí)手術(shù)或手術(shù)不成功常常引起持續(xù)的溢淚癥狀。在少兒淚小管斷裂病例中，由于少兒自身好動(dòng)、不配合治療、組織嬌嫩等特點(diǎn)，對(duì)淚小管斷裂吻合手術(shù)難度和術(shù)后支撐管安全性均有較高的挑戰(zhàn)[6-8]。在本研究中37例少兒淚小管斷裂患者中，以男性少兒為主，下淚小管發(fā)生率多數(shù)，這一點(diǎn)與成年人發(fā)生概率相仿[9]。

在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)少兒淚小管斷裂患者具有如下特點(diǎn)：(1)手術(shù)一般需要在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中尋找到鼻側(cè)斷端后，往往不能常規(guī)使用沖洗針頭沖洗確認(rèn)，需要有充分的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)鼻側(cè)斷端“喇叭口”樣淚小管黏膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)。(2)眼瞼淚道組織嬌嫩、彈性好，淚小管斷裂后斷端常向兩側(cè)回縮，尋找鼻側(cè)斷端需要有精確的解剖位置，避免盲目地反復(fù)尋找，減少醫(yī)源性損傷和節(jié)約手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)后按醫(yī)囑滴眼液點(diǎn)眼，注意局部衛(wèi)生及防護(hù)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬正確護(hù)理方法的指導(dǎo)，加強(qiáng)患兒的安全意識(shí)。在本研究中，針對(duì)少兒淚小管斷裂的特點(diǎn)我們選擇新型硅膠(RS-1型)淚道引流管(圖1)，該硅膠管設(shè)計(jì)為兩端為中空的粗端，留置狀態(tài)位于淚囊內(nèi)，限制支撐管移位，中央為起治療作用的細(xì)段，支撐淚小管斷端愈合，通過(guò)對(duì)少兒淚小管斷裂患者37眼的臨床觀察，治愈31眼(84%)，好轉(zhuǎn)5眼(14%)，總有效率達(dá)97%，與相關(guān)的臨床研究結(jié)果相仿[1,4]。無(wú)淚小點(diǎn)撕裂、淚小點(diǎn)位置異常、成角畸形以及意外脫管等并發(fā)癥發(fā)生。因此認(rèn)為新型硅膠管具有外觀隱匿、操作簡(jiǎn)便、損傷小、長(zhǎng)期置管安全的優(yōu)勢(shì)，這一點(diǎn)與Chen等的研究相似[2,6]。

由于少兒淚小點(diǎn)環(huán)形肌彈性回縮能力較強(qiáng)，擴(kuò)張器擴(kuò)張后往往隨著擴(kuò)張器拔出而迅速回縮，給插入硅膠管留下的窗口時(shí)間較小，臨床有時(shí)需要反復(fù)多次擴(kuò)張。以往的經(jīng)驗(yàn)是擴(kuò)張淚小點(diǎn)后保持?jǐn)U張狀態(tài)1min，或者矯枉過(guò)正適當(dāng)?shù)膶I小點(diǎn)擴(kuò)的更大一些，這些操作存在淚小點(diǎn)撕裂、淚小管損傷的特點(diǎn)。我們?cè)谏賰簻I小管斷裂吻合臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)逆行置管法與其他學(xué)者[1-2]的淚道置管方法不同，更加適合少兒患者。逆行置管法主要目的是減少淚小點(diǎn)擴(kuò)張器對(duì)下淚小點(diǎn)的損傷，和降低顳側(cè)斷端撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們對(duì)少兒淚小管斷裂病例采用逆行置管法，能很好地避免上述缺點(diǎn)。逆行置管法即硅膠管自顳側(cè)斷端逆行插入，自淚小管點(diǎn)穿出，硅膠管自淚小點(diǎn)內(nèi)緩慢娩出。逆行置管法主要的注意事項(xiàng)是擬行置管時(shí)要確認(rèn)淚小管顳側(cè)斷端，我們的經(jīng)驗(yàn)是先用淚道探針或沖洗針頭明確淚小管。

在少兒淚小管斷裂病例中，支撐管的留置安全性至關(guān)重要[2]。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管其設(shè)計(jì)是讓置管狀態(tài)更為隱匿和安全。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管的兩端是中空的粗端，中央有輔助置管的金屬針芯，留置狀態(tài)兩個(gè)粗端留于淚囊內(nèi)。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管的中央端為長(zhǎng)約2cm的細(xì)段，留置狀態(tài)是細(xì)段留置于上下淚小管及兩淚點(diǎn)之間，體表投影呈“U”型，外觀隱匿。這樣的硅膠管較為適用于少兒淚小管斷裂患者中，無(wú)需經(jīng)過(guò)鼻腔操作，具有植入狀態(tài)隱匿、操作簡(jiǎn)便、損傷小適合長(zhǎng)期留置等特點(diǎn)[2,10-14]。37例淚小管斷裂患者無(wú)早期意外脫管現(xiàn)象發(fā)生，這一點(diǎn)與其他學(xué)者結(jié)論相似[1,9]，但術(shù)后2mo左右有2例發(fā)生意外脫管，由于沖洗通暢，未再重新植入支撐管。

少兒淚小管彈性較強(qiáng)，淚小管斷裂后易向兩側(cè)回縮，尤其是斷端距離淚小點(diǎn)較遠(yuǎn)的病例，顳側(cè)斷端易回縮入內(nèi)眥韌帶深處，給臨床尋找斷端帶來(lái)困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是總結(jié)成一句話即“一條線，兩個(gè)點(diǎn)”，一條線即淚阜下方向內(nèi)眥韌帶斷端連線，一條線基本確定淚小管斷端大體水平位置；兩個(gè)點(diǎn)即淚阜下方為一個(gè)點(diǎn)，內(nèi)眥韌帶斷端為一個(gè)點(diǎn)，我們以斷端距離淚小點(diǎn)6mm為界，小6mm重點(diǎn)在淚阜下方黏膜下尋找，大于6mm重點(diǎn)要提起內(nèi)眥韌帶斷端于其深處尋找，可采用轉(zhuǎn)頭位、提起內(nèi)眥韌帶斷端就能找到，也有的回縮入淚囊內(nèi)的斷端，需要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，在準(zhǔn)確的位置會(huì)有回縮入淚囊的凹洞，此時(shí)可用沖洗針頭輕輕插入，因?yàn)橛忻鞔_的落空感，可明確位置。

淚小管斷裂手術(shù)治療的重要步驟是精確縫合，尤其少兒患者眼瞼淚道組織嬌嫩，精確有效的手術(shù)縫合是恢復(fù)外觀和提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，斷端距離淚小點(diǎn)較遠(yuǎn)的病例中多半有內(nèi)眥韌帶的斷裂，手術(shù)縫合中尤其要重視“內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌”復(fù)合體的縫合，不僅可為淚小管斷裂吻合修復(fù)提供減輕傷口間張力的條件，還對(duì)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)起到事半功倍的效果[3,15]。在本研究中，采用預(yù)置縫線縫合“內(nèi)眥韌帶-眼輪匝肌”復(fù)合體，尤其要重視預(yù)置淚小管下方和前方的縫線，尋找組織有韌性的位置點(diǎn)進(jìn)行縫合，往往很容易使眼瞼基本復(fù)位到正常解剖位置。因此，預(yù)置縫線的位置、深度一定要做到精確和有效。

綜上所述，少兒淚小管斷裂患者不同于成人，選擇外觀隱匿、置管安全、對(duì)組織損傷小的新型硅膠(RS-1型)淚道引流管，聯(lián)合微創(chuàng)和精確的手術(shù)操作與縫合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。選擇逆行置管的方法具備微創(chuàng)和避免淚小點(diǎn)的損傷和撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們認(rèn)為逆行置入新型硅膠(RS-1型)淚道引流管，適用于少兒淚小管斷裂患者，具有良好的臨床治療效果。