任薈璇，胥樹(shù)念，李海燕

?CONCLUSION:The treatment of intravitreal conbercept injection for the high myopia CNV was superior to lucentis, which could improve clinical efficacy by increasing BCVA, reducing CMT thickness, improving vision and reducing postoperative complications.

0引言

全球中青年高度近視患病率逐年攀升，我國(guó)近視人群數(shù)量已居世界首位。研究表明，近視患者由于眼軸增長(zhǎng)、黃斑變性等病理改變，會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管(CNV)，而CNV是視力降低的重要原因之一[1-2]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)在其病理改變過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[3-4]。因此，臨床上采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物抑制新生血管生成已成為治療高度近視CNV的重要手段之一[5]。康柏西普是一種VEGF受體相關(guān)的重組融合蛋白，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與受體結(jié)合，阻止VEGF家族受體的激活，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管生成[6-7]。雷珠單抗作為VEGF單克隆抗體片段，可與人VEGF結(jié)合，阻斷VEGF生物活性從而促進(jìn)視功能恢復(fù)[8-9]。但在高度近視CNV治療中，康柏西普和雷珠單抗的療效對(duì)比研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性對(duì)比玻璃體腔注射康柏西普與雷珠單抗治療高度近視CNV的療效，為臨床提供一定參考，具體如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2017-06/2019-12于我院眼科就診因高度近視導(dǎo)致CNV的患者56例56眼(如雙眼病變程度一致，選擇右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行入組研究；如雙眼病變程度不一致，選擇病變相對(duì)嚴(yán)重眼入組)作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式不同將入選患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者28例28眼玻璃體腔注射雷珠單抗，其中男15例，女13例，年齡24～69(平均41.3±12.63)歲，病程1～3(平均1.36±0.75)mo；觀察組患者28例28眼玻璃體腔注射康柏西普，其中男17例，女11例，年齡22～68(平均40.8±13.04)歲，病程1～3(平均1.42±0.66)mo。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者均對(duì)治療方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)眼科常規(guī)檢查、眼底熒光血管造影(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查診斷為CNV的高度近視患者，屈光度數(shù)>-6.00D；(2)眼軸長(zhǎng)度>26.00mm；(3)OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹或旁中心凹處出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層斷裂，處于活動(dòng)期；(4)FFA檢查呈強(qiáng)熒光或出現(xiàn)熒光素滲漏者；(5)對(duì)康柏西普和雷珠單抗等治療藥物無(wú)禁忌證者[2]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他眼部疾病，如白內(nèi)障造成的嚴(yán)重屈光介質(zhì)不清、青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎等，或其他原因繼發(fā)的CNV等；(2)心、腎、肝功能不全者；(3)6mo內(nèi)接受過(guò)眼部手術(shù)如激光或眼內(nèi)注射治療者；(4)對(duì)治療藥物過(guò)敏，精神異常等不配合者。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔注射治療對(duì)照組患者術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，1～2滴/次，每天3次；眼部麻醉常規(guī)消毒后，于顳下象限距角膜緣3.5～4.0mm處使用30G針頭注射雷珠單抗0.05mL，注射完成后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，無(wú)菌紗布包扎，術(shù)后1d滴左氧氟沙星滴眼液。觀察組患者治療步驟同對(duì)照組，玻璃體腔注射康柏西普0.05mL。兩組患者均每月行玻璃體腔注射1次，連續(xù)注射3次。

1.2.2觀察指標(biāo)末次治療后隨訪3mo，隨訪時(shí)采用Snellen視力表行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用非接觸性眼壓計(jì)檢測(cè)眼壓，采用OCT儀水平線性掃描測(cè)量CNV面積，經(jīng)OCT儀器上軟件準(zhǔn)確記錄CNV位置，對(duì)CNV面積進(jìn)行定量測(cè)量，同時(shí)測(cè)定黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)，并記錄結(jié)膜下出血、高眼壓、視網(wǎng)膜血管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組患者BCVA比較治療前后兩組患者BCVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=78.547，P時(shí)間<0.001；F組間=82.389，P組間<0.001；F時(shí)間×組間=6.757，P組間×組間<0.001)，見(jiàn)表1。治療前，兩組患者BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、2、3mo，兩組患者BCVA均較治療前明顯改善(P<0.01)，且觀察組患者BCVA優(yōu)于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后BCVA比較

2.2治療前后兩組患者眼壓和CNV面積及CMT比較治療前，兩組患者眼壓、CNV面積、CMT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者眼壓、CNV面積、CMT較治療前均降低(對(duì)照組：t=3.294、4.097、10.752，均P<0.01；觀察組：t=5.263、5.242、12.423，均P<0.01)，且觀察組患者上述觀察指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組典型病例治療前后眼底影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 觀察組同一患者典型眼底影像學(xué)檢查結(jié)果 A：治療前FFA檢查示眼底黃斑中心血管壁呈強(qiáng)熒光，造影早期出現(xiàn)熒光素滲漏；B：玻璃體腔注射康柏西普治療3mo后FFA檢查示黃斑部強(qiáng)熒光滲漏灶消失；C：治療前OCT檢查示黃斑區(qū)色素上皮層有圓形隆起的強(qiáng)反光團(tuán)，周圍可見(jiàn)液性暗區(qū)，視網(wǎng)膜厚度增加；D：玻璃體腔注射康柏西普治療3mo后OCT檢查示黃斑區(qū)色素上皮層圓形隆起的強(qiáng)反光團(tuán)縮小，黃斑中心凹厚度變薄。

表2 兩組患者治療前后眼壓和CNV面積及CMT比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪3mo期間，對(duì)照組發(fā)生結(jié)膜下出血2眼、高眼壓2眼、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為18%；觀察組發(fā)生高眼壓1眼，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.084)。

3討論

病理性高度近視的主要原因是眼軸增加，并伴有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變性，尤其是CNV最為常見(jiàn)。近年來(lái)，高度近視CNV患者發(fā)病年齡日益年輕化，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。有文獻(xiàn)報(bào)道，CNV的發(fā)生發(fā)展與VEGF密切相關(guān)，黃斑區(qū)VEGF過(guò)度釋放及其上皮衍生因子下調(diào)導(dǎo)致CNV及肉芽組織穿透視網(wǎng)膜造成滲漏[2, 4]?？蛋匚髌兆鳛榭筕EGF藥物，治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑性脈絡(luò)膜血管病變等均有一定療效[10-11]。但在高度近視CNV中玻璃體腔注射康柏西普與雷珠單抗治療效果比較的報(bào)道尚不多見(jiàn)。

本研究回顧性分析了玻璃體腔注射康柏西普和雷珠單抗治療高度近視CNV，觀察組典型病例治療前，OCT檢查顯示黃斑區(qū)色素上皮層隆起，提示視網(wǎng)膜厚度增加；FFA圖像表現(xiàn)出眼底黃斑中心血管有熒光素滲漏；治療3mo后，F(xiàn)FA表現(xiàn)為黃斑部強(qiáng)熒光滲漏灶消失，且部分患者黃斑中心凹厚度變薄。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后1、2、3mo視力逐漸改善，且觀察組同時(shí)間點(diǎn)BCVA優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療3mo后眼壓、CNV面積、CMT顯著降低，改善情況優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。Andrei等[12]研究認(rèn)為，抗VEGF藥物能競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與其受體特異性結(jié)合，從而發(fā)揮藥效減輕視網(wǎng)膜水腫，改善視力。本研究中CNV患者采用玻璃體腔注射康柏西普不僅能顯著縮小CNV病灶，有效改善視力，而且還能改善視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微循環(huán)，并激活色素上皮酶，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸，促進(jìn)感光細(xì)胞功能恢復(fù)，治療眼底黃斑變性效果顯著。此外，康柏西普可融合蛋白，具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，抑制VEGF活性的同時(shí)，還能競(jìng)爭(zhēng)性與受體結(jié)合，發(fā)揮多重效果[7]，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普后，其與VEGF結(jié)合發(fā)揮抑制作用，但Andrei等[12]僅觀察了術(shù)后1mo視力、眼壓及CMT變化，本研究在此基礎(chǔ)上評(píng)估周期延長(zhǎng)至3mo觀察視力的預(yù)后情況。另有研究表明，玻璃體腔注射治療常見(jiàn)的并發(fā)癥有高眼壓、結(jié)膜下出血、視網(wǎng)膜血管水腫等[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者發(fā)生結(jié)膜下出血2眼、高眼壓2眼、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞1眼，而觀察組患者發(fā)生高眼壓1眼，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，顯著低于對(duì)照組(18%)。雷珠單抗能抑制VEGF165導(dǎo)致的局部滲漏，抑制血管新生，但既往研究發(fā)現(xiàn)雷珠單抗治療具有明顯的濃度依賴性，因而效果不如康柏西普；術(shù)后結(jié)膜下出血、視網(wǎng)膜血管水腫等雖然是由于手術(shù)原因?qū)е?，但康柏西普抑制血管新生的同時(shí)，還可以改善視網(wǎng)膜血流灌注情況，有助于相關(guān)并發(fā)癥的恢復(fù)，減少并發(fā)癥損傷，促進(jìn)預(yù)后[13]。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普治療高度近視CNV療效優(yōu)于雷珠單抗，可有效改善BCVA，降低CMT，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。