侯定善，張妮紅，姜玉珍，張 珺，梁 莉，王洪亮

?CONCLUSION:Internal limiting membrane transplantation, inverted internal limiting membrane flap and autologous blood filling can restore the closure of the macular hole. However, internal limiting membrane transplantation and inverted internal limiting membrane flap can better restore the macular structure and improve visual acuity, compared with autologous blood filling.

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指黃斑中心凹部視網(wǎng)膜上皮層內(nèi)界膜層至光感受器細(xì)胞層出現(xiàn)的全層組織缺損，可引起患者視力降低、視物變形等一系列臨床表現(xiàn)，影響患者視覺功能[1-2]。玻璃體切割術(shù)及內(nèi)界膜剝除術(shù)是治療IMH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式可消除裂孔造成的致病因素，但內(nèi)界膜剝除過程中也可能損傷內(nèi)層視網(wǎng)膜；盡管術(shù)后解剖閉合率較高，但臨床報道仍有部分裂口較大、高度近視患者術(shù)后裂孔不能閉合，另外也有部分病例術(shù)后視功能恢復(fù)較差[3-5]，因此當(dāng)前對于內(nèi)界膜的處理方式仍在不斷進(jìn)行創(chuàng)新。內(nèi)界膜移植將剝離的內(nèi)界膜作為一種生物支架覆蓋在裂孔上，幫助移位的光感受器細(xì)胞恢復(fù)解剖學(xué)位置，進(jìn)而達(dá)到修復(fù)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、恢復(fù)黃斑中心解剖學(xué)形態(tài)的目的[6]。內(nèi)界膜翻瓣術(shù)由Michalewska等[7]提出，對于孔徑>400μm裂孔有較好的閉合率；既往國外也有研究表明，內(nèi)界膜翻瓣術(shù)尤其能提高高度近視IMH伴有或不伴有視網(wǎng)膜脫離患者的裂孔閉合率[8]。自體血填充術(shù)也是臨床常用IMH的輔助治療方法，自體血從患者靜脈中獲得，含有多種生長因子、膠原物質(zhì)，可促使視網(wǎng)膜色素上皮、神經(jīng)上皮層之間的黏連，同時也可促進(jìn)內(nèi)源性轉(zhuǎn)化生長因子的釋放，促使脫離的神經(jīng)上皮組織展開[9]。目前關(guān)于內(nèi)界膜移植、內(nèi)界膜翻瓣及自體血填充術(shù)在IMH的應(yīng)用效果已有部分研究報道[10-11]，但其對術(shù)眼黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、血流學(xué)特點、脈絡(luò)膜厚度等的影響仍報道較少。本研究回顧性分析我院IMH患者的臨床資料，探討內(nèi)界膜移植、內(nèi)界膜翻瓣及自體血填充術(shù)的應(yīng)用效果及安全性，旨在為臨床術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-01/2019-12我院收治的IMH患者79例82眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有視力下降病史，行眼壓、裂隙燈檢查、眼底照相、黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼部超聲檢查，排除繼發(fā)因素后明確診斷為特發(fā)性IMH；(2)有手術(shù)治療指征；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高度近視且眼軸長度>26.5mm，眼壓>21mmHg。(2)合并青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎、缺血性視網(wǎng)膜疾病、糖尿病相關(guān)視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病者。(3)合并心、腦血管疾病及肝腎功能疾病導(dǎo)致無法耐受手術(shù)者。(4)合并眼部外傷史或既往有眼底手術(shù)史者。(5)臨床及隨訪資料不全者。所有患者對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.201709283)。

1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相、OCT等眼科?？茩z查，明確適應(yīng)證及禁忌證，在向患者明確病情及適應(yīng)證的情況下，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，術(shù)前3d給予左氧氟沙星眼藥水點眼，術(shù)前1d進(jìn)行淚道沖洗，剪除睫毛；術(shù)前30min術(shù)眼沖洗結(jié)膜囊。

手術(shù)操作：三組患者均采用2%利多卡因及0.75%羅哌卡因麻醉，采用23G玻璃體切割頭在睫狀體平坦部位進(jìn)行玻璃體切割，切割后向術(shù)眼注射0.1%吲哚菁綠染料進(jìn)行內(nèi)界膜的剝除。內(nèi)界膜移植組：根據(jù)黃斑裂孔大小取稍大面積的內(nèi)界膜，平鋪于裂孔底部，去除裂孔外多余內(nèi)界膜。內(nèi)界膜翻瓣組：在距離裂孔一側(cè)2PD處撕取2PD大小的內(nèi)界膜，反折平鋪在裂孔上，末端留蒂，去除血管弓范圍內(nèi)多余內(nèi)界膜。自體血填充組：抽取0.1mL自體靜脈血注入玻璃體腔。三組后續(xù)均進(jìn)行消毒空氣氣液交換。術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，保持俯臥位直至玻璃體腔氣體被完全吸收。

觀察術(shù)前及術(shù)后1wk，1、3mo時最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、OCT、裂隙燈等眼科檢查、裂孔閉合情況、裂孔閉合形態(tài)、黃斑區(qū)形態(tài)及血流特點、脈絡(luò)膜厚度指標(biāo)。(1)BCVA：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查，統(tǒng)計時換算成LogMAR視力。(2)裂孔閉合及形態(tài)：觀察裂孔閉合情況、橢圓體區(qū)閉合情況及黃斑裂孔形態(tài)，其中OCT檢查可見黃斑裂孔邊緣神經(jīng)上皮層與色素上皮層貼附視為裂孔閉合，OCT圖像中橢圓體區(qū)組織反射具有完整連續(xù)性視為橢圓體區(qū)閉合；黃斑裂孔閉合形態(tài)分型[12]：U型閉合，黃斑裂孔中心凹形態(tài)接近正常；V型閉合，凹斜面較大，形態(tài)陡；W型閉合，裂孔邊緣較術(shù)前變薄，神經(jīng)上皮層缺損，色素上皮層暴露。(3)黃斑區(qū)形態(tài)及血流特點：OCT檢查測定橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)及外界膜層(internal limiting membrane，ELM)缺損直徑；采用自帶軟件測定黃斑中心凹無血管區(qū)周長( perimeter of foveal avascular zone，PERIM)、淺層毛細(xì)血管層(shallow capillary layer， SCP)的血流密度。(4)脈絡(luò)膜厚度：采用頻域OCT測定脈絡(luò)膜厚度，本研究主要對黃斑中心凹下(subfoveal choroidal thickness，SFCT)、顳側(cè)(TCT)、鼻側(cè)(NCT)脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行記錄及分析。

2結(jié)果

共79例82眼患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)界膜移植組28例29眼、內(nèi)界膜翻瓣組26例28眼、自體血填充組25例25眼，三組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2.1 三組患者手術(shù)情況比較三組患者均成功完成手術(shù)，隨訪3mo內(nèi)無眼壓升高、眼壓降低病例，無眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

2.2三組患者手術(shù)前后BCVA比較三組患者手術(shù)前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=1.101，P時間<0.001,F組間=1.101，P組間<0.001,F交互=1.101，P交互<0.001)；術(shù)前三組患者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1mo三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3mo時內(nèi)界膜移植組、內(nèi)界膜翻瓣組BCVA優(yōu)于自體血填充組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.3三組患者術(shù)后裂孔閉合率和閉合形態(tài)比較三組患者黃斑裂孔閉合率和橢圓體區(qū)閉合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組患者閉合孔形態(tài)分型差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中內(nèi)界膜翻瓣組患者U型比例最高，見表3。

表3 三組患者術(shù)后裂孔閉合率和閉合形態(tài)比較 (眼，%)

2.4 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)EZ層及ELM層缺損直徑比較三組患者術(shù)后黃斑區(qū)EZ層及ELM層缺損直徑較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)界膜移植組、內(nèi)界膜翻瓣組術(shù)后3mo時黃斑區(qū)EZ層及ELM層缺損直徑低于自體血填充組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)界膜移植組與內(nèi)界膜翻瓣組術(shù)后3mo時黃斑區(qū)EZ層及ELM層缺損直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.227、0.419，P=0.821、0.677)，見表4、5。

表4 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)EZ層缺損直徑比較

表5 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)ELM層缺損直徑比較

2.5 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)血流特點比較三組患者

術(shù)前黃斑區(qū)PERIM、SCP血流密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后三組PERIM、SCP血流密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6、7。

表6 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)PERIM比較

表7 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)SCP血流密度比較

2.6 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度比較三組患者術(shù)前及術(shù)后3mo時黃斑區(qū)SFCT、TCT、NCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表8～10。

表8 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)SFCT脈絡(luò)膜厚度比較

表9 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)TCT脈絡(luò)膜厚度比較

表10 三組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)NCT脈絡(luò)膜厚度比較

3討論

IMH患者存在光感受器細(xì)胞層的組織缺損，因此常出現(xiàn)視力下降、視物變形等一系列臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為IMH的發(fā)生主要與玻璃體、內(nèi)界膜的變化有關(guān)，Takezawa等[13]認(rèn)為眼內(nèi)液體流動、玻璃體皮質(zhì)細(xì)胞的重排等過程均可對玻璃體內(nèi)表面產(chǎn)生牽拉；細(xì)胞成分增生、皮質(zhì)內(nèi)細(xì)胞聚集、纖維重排也可引起牽拉。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜由膠質(zhì)細(xì)胞、Müller細(xì)胞連接而成，當(dāng)出現(xiàn)病理改變時Müller細(xì)胞增生，內(nèi)界膜成為幫助膠質(zhì)細(xì)胞移行的支架，成纖維細(xì)胞移行后產(chǎn)生黃斑表面切線牽引力，增加裂孔孔徑[14]。玻璃體切割及內(nèi)界膜切除是基于IMH形成機制開展的術(shù)式，對于Ⅱ～Ⅲ期IMH，盡早進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)可修復(fù)裂孔，避免裂孔的進(jìn)一步擴大及視功能的喪失[15]；內(nèi)界膜剝離術(shù)可解除內(nèi)界膜對黃斑中心凹切線方向的牽引力，提高視網(wǎng)膜的順應(yīng)性，刺激Müller細(xì)胞增生，促進(jìn)裂孔的收縮修復(fù)[16]。既往有Meta研究表明，進(jìn)行內(nèi)界膜剝離的IMH患者黃斑裂孔閉合率明顯高于不進(jìn)行內(nèi)界膜剝離的患者；另外內(nèi)界膜剝離也可降低遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)[17]。內(nèi)界膜移植、內(nèi)界膜翻瓣及自體血填充術(shù)為基于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式開展的治療方法。

目前認(rèn)為IMH患者術(shù)后視功能恢復(fù)與黃斑區(qū)、橢圓體帶的完整性相關(guān)。術(shù)后視力恢復(fù)與黃斑區(qū)光感受器相關(guān)，橢圓體區(qū)是視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)區(qū)域，其形態(tài)越趨于完整，手術(shù)后視功能恢復(fù)越好[18]。本研究三種手術(shù)方式下黃斑裂孔閉合率均超過90%以上，其中內(nèi)界膜移植、內(nèi)界膜翻瓣閉合率達(dá)到100%，三種術(shù)式橢圓體區(qū)閉合情況未見明顯差異，提示三種術(shù)式在恢復(fù)黃斑裂孔閉合、橢圓體區(qū)閉合率方面未見明顯優(yōu)劣。除閉合率，黃斑裂孔閉合形態(tài)也與IMH患者視功能恢復(fù)相關(guān)，目前認(rèn)為U型、V型、W型閉合形態(tài)中U型閉合最接近黃斑中心凹解剖結(jié)構(gòu)，該類型術(shù)后視功能恢復(fù)較V型、W型好[19]。本研究中內(nèi)界膜翻瓣組患者U型比例最高，其次為內(nèi)界膜移植組，而自體血填充組主要以W型閉合為主，本研究中內(nèi)界膜移植、內(nèi)界膜翻瓣組BCVA均優(yōu)于自體血填充可能與前兩種術(shù)式在閉合形態(tài)上更接近與U型閉合有關(guān)。本研究內(nèi)界膜翻瓣組U型閉合比例高于內(nèi)界膜移植組，理論上應(yīng)獲得相對更好的BCVA，但兩者比較未見明顯差異，分析其原因可能與ICG染料對色素上皮層、感覺神經(jīng)層的細(xì)胞毒性相關(guān)[20]。目前內(nèi)界膜移植及內(nèi)界膜翻瓣的治療效果較多研究報道，但較少見兩者與自體血填充術(shù)比較的相關(guān)研究，結(jié)合三種術(shù)式特點及原理分析自體血填充效果不佳的原因可能為盡管自體血有一定促進(jìn)眼部細(xì)胞恢復(fù)的效果，但與直接進(jìn)行膜移植及翻瓣的手術(shù)相比，恢復(fù)時間較長，其短期效用價值仍較為有限，但考慮到本研究隨訪時間較短，在長期隨訪中自體血填充是否能取得相當(dāng)?shù)男Ч杂写S訪研究證實。

近年來，視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)、黃斑區(qū)厚度、血流特點與視覺功能的關(guān)系愈發(fā)受到學(xué)者關(guān)注。有研究表明，除黃斑區(qū)閉合形態(tài)，EZ層及ELM層等視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)也可影響術(shù)后BCVA恢復(fù)[21-22]。本研究對EZ層及ELM層缺損直徑進(jìn)行比較，結(jié)果顯示內(nèi)界膜移植組、內(nèi)界膜翻瓣組術(shù)后3mo時EZ層缺損直徑、ELM層缺損直徑低于自體血填充組，這一結(jié)果與患者BCVA恢復(fù)情況存在一致性，進(jìn)一步證實EZ層及ELM層缺損與IMH患者BCVA視功能恢復(fù)存在一定相關(guān)，也進(jìn)一步證實自體血填充在恢復(fù)視網(wǎng)膜內(nèi)外層結(jié)構(gòu)方面的效果可能不及其他兩種術(shù)式。脈絡(luò)膜是處于鞏膜、視網(wǎng)膜之間的一層薄膜，其豐富的血管組織可為視網(wǎng)膜提供血供及代謝支持，因此光感受器細(xì)胞的代謝也離不開脈絡(luò)膜的支持[23]。脈絡(luò)膜厚度結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定性是影響黃斑裂孔預(yù)后的重要因素[24]，本研究選用術(shù)后3mo SFCT、TCT、NCT處的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測定，結(jié)果顯示三組手術(shù)前后均未出現(xiàn)明顯變化，組間比較也無明顯差異，提示三種手術(shù)方式下脈絡(luò)膜無明顯變化或3mo后能恢復(fù)正常狀態(tài)。黃斑中心凹周圍被毛細(xì)血管弓包繞，保留中央無血管區(qū)存在，這一區(qū)域?qū)τ诰S持精細(xì)視力非常關(guān)鍵[25]。本研究對黃斑PERIM、SCP血流密度等指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示內(nèi)界膜移植組、內(nèi)界膜翻瓣組PERIM、自體血填充組無明顯差異，提示三者術(shù)后視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度相當(dāng)，但本研究隨訪觀察時間點較少，不能明確脈絡(luò)膜厚度及黃斑毛細(xì)血管密度是否發(fā)生的改變。

綜上，內(nèi)界膜移植術(shù)、內(nèi)界膜翻瓣術(shù)及自體血填充均可較好的恢復(fù)黃斑裂孔閉合，但內(nèi)界膜移植術(shù)、內(nèi)界膜翻瓣術(shù)在恢復(fù)中心凹解剖結(jié)構(gòu)、提高BCVA方面優(yōu)于自體血填充。本研究存在一定局限性，本研究樣本量較少，缺乏對不同裂孔大小患者的針對性比較；另外本研究隨訪時間較短，三種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果仍有待隨訪證實。

·臨床研究·